放射性核素敷贴治疗瘢痕疙瘩的应用与进展

杨凡慧(综述)，张春银(审校)

(泸州医学院附属医院核医学科，四川 泸州 646000)

瘢痕疙瘩是人体创伤、炎症、烧伤、外科手术或自发的一种过度皮肤纤维结缔组织异常增生性疾病，主要好发于瘢痕体质的人群中，常位于胸部、肩部、颈部以及耳部等皮肤紧张度较高的部位[1-2]。该病表现为形状不一，颜色暗红，质地较硬，隆起并超过正常皮肤的肿块。研究表明，瘢痕疙瘩的形成与成纤维细胞的过度生长和胶原蛋白合成、分泌紊乱以及过度沉积有很大的关系[3]。目前治疗瘢痕疙瘩的方法很多，有手术切除、激光治疗、药物治疗及放射治疗等[4]。近年来随着核医学的发展，放射性核素敷贴治疗瘢痕疙瘩疗效显著，有很好的临床价值[5]。现将放射性核素敷贴治疗瘢痕疙瘩的应用与进展予以综述。

1 放射性核素敷贴治疗瘢痕疙瘩现状

1.1放射性核素敷贴治疗瘢痕疙瘩的机制 放射性核素敷贴属于放射性治疗范畴，主要是利用电离辐射发射射线作用于瘢痕组织产生的胶原成纤维细胞，导致细胞凋亡、线粒体损害、组织中毛细血管内皮细胞肿胀、血管逐步闭塞，使局部血液循环障碍等而抑制成纤维细胞的生长、增殖、分化，胶原的合成和沉积减少，从而达到治疗的目的[6-7]。当前主要用于临床的放射性核素敷贴有90Sr-90Y敷贴和32P敷贴[8]。

1.290Sr-90Y敷贴90Sr-90Y敷贴是90Sr经过β衰变后转变成90Y，在衰变过程中释放出0.53 M的β射线，这些β射线带有质量很小的负电荷电流，该电流可与1～2 mm的皮肤浅层碰撞，产生很大的电离作用。当电流作用于瘢痕疙瘩时，可减慢病变组织细胞的分裂速度，延长分裂间期，减慢增生速度，抑制增生效果[9]。赵玉兰等[10]和郝慧钧等[11]研究表明，分次小剂量90Sr-90Y敷贴治疗瘢痕疙瘩治愈率分别可高达71.08%和91.24%，后者研究的治愈率略高，原因可能是研究选择患者的病程不同，研究显示患者病程越短，临床治愈率越高，这应该与瘢痕疙瘩的病理分期有着密切的相关性。Viani等[12]和Wagner等[13]研究表明,手术切除与90Sr-90Y敷贴治疗瘢痕疙瘩相结合，治愈率分别达87.6%和80%，两项研究综合分析显示：①Viani等[12]认为手术联合90Sr-90Y敷贴治疗瘢痕疙瘩，追踪研究该法治疗的复发率为12.7%，至少要随访3年；Wagner等[13]认为治疗后复发集中在2年内，其中以第1年复发率最高达76%。两者均认为其预后因素包括瘢痕疙瘩的大小(>5 cm的瘢痕较<5 cm的预后差)、导致瘢痕疙瘩的原因(烧伤导致的瘢痕较其他原因导致的瘢痕预后差)、瘢痕疙瘩的解剖部位(位于胸部的瘢痕较其他部位的瘢痕预后差)，患者的年龄、性别不影响预后。② Viani等[12]认为手术后24 h内或24 h后进行90Sr-90Y敷贴治疗，其疗效差异无统计学意义。③ Viani等[12]认为一次大剂量90Sr-90Y敷贴治疗瘢痕疙瘩优于分次小剂量法；Wagner等[13]认为小剂量法效果更好；冯勇等[14]研究表明一次大剂量90Sr-90Y敷贴治疗瘢痕疙瘩的有效率为89.59%,复发率为10.41%。研究均显示手术联合90Sr-90Y敷贴治疗瘢痕疙瘩不良反应小，无诱发肿瘤的危险。

一次大剂量法疗程短，克服了患者多次往返医院的麻烦，但不能观察患者对治疗的敏感性和反应程度以便因个体差异调整剂量[15]。范益军等[16]运用90Sr-90Y敷贴器照射病变部位,10 d为1个疗程,隔日1次,每次每个部位3.0～4.0 Gy，结果显示，90Sr-90Y敷贴器治疗瘢痕疙瘩有效率达94.3%,且方法简单,不良反应少，表明90Sr-90Y敷贴治疗瘢痕疙瘩疗效显著，有很好的临床价值。

1.332P敷贴32P敷贴是一种纯β射线发射体，物理半衰期14.26 d，发射的β射线平均能量为1.104×10-13J，最大能量2.704×10-13J，其治疗瘢痕疙瘩原理与90Sr-90Y敷贴相似[17]。戴儒奇等[18]研究表明，32P敷贴治疗瘢痕疙瘩安全有效，对病程较短或病变厚度≤0.3 cm的患者可行单独敷贴治疗，对病程较长或病变较厚度>0.3 cm患者建议先手术切除后再敷贴治疗。32P衰变产生的β射线平均能量为1.104×10-13J，在组织中最大射程可达8 mm，随着组织厚度增加，组织吸收剂量减少，在深度分别为1、2、3、4、5 mm处，组织吸收剂量分别为28%、11.4%、4.6%、1.9%和0.9%[5]。戴春暖等[19]对33例瘢痕疙瘩患者根据病损形状制备相一致的专用32P敷贴器,单纯敷贴治疗和手术后联合敷贴者所给予的表面剂量不同，在敷贴前后护理工作密切配合，结果单纯敷贴治疗25例，治愈率为20%，总有效率为86%；手术后联合敷贴治疗8例，治愈率为88%，总有效率为100%。赵小东等[20]用32P敷贴治疗瘢痕疙瘩784例，治愈率为18.1%，好转率为58.4%，无效率为26.5%。研究表明瘢痕疙瘩的病理学改变决定了不同病程的皮损对治疗反应的差异，32P敷贴治疗瘢痕疙瘩主要是利用β射线可抑制成纤维细胞增生和血管的增生，因而治疗瘢痕疙瘩宜早不宜晚[21]。Vivante等[22]研究表明，32P敷贴治疗瘢痕疙瘩2个月症状缓解，且照射后所导致的红斑和色素沉着也逐渐好转消失，但是联合辅助治疗(黏多糖酶、普鲁卡因、5-氟尿嘧啶)对瘢痕疙瘩的治愈并没有显著效果。关则雄[23]等对11例耳部瘢痕疙瘩用核素32P敷贴治疗，按每疗程分3次进行，结果治愈7例,有效4例,治愈率为63.6%，且无肿瘤发生。

2 放射性核素敷贴治疗瘢痕疙瘩进展

从20世纪40年代至今，国内外学者对核素敷贴治疗瘢痕疙瘩进行了广泛的研究，现放射性核素敷贴已被公认为治疗瘢痕疙瘩安全可靠的方法。近年来，放射性核素敷贴治疗瘢痕疙瘩从放射治疗方案到放射剂量以及疗程的选择再到射线的种类等多方面都有了很大的发展。

2.1放射治疗方案的选择 瘢痕疙瘩有单纯的核素敷贴放射治疗，有与手术联合的治疗方案，还有核素敷贴放射治疗与32P胶体注射、激光三种方法的联合治疗。申超等[24]采用单纯敷贴照射治疗，结果表明，对于厚度<0.2 cm的瘢痕，总有效率为96.7%，治愈率为80%；厚度为0.2～0.4 cm者的治愈率为58%，而厚度在>0.6 cm者的有效率仅为26%。张文书[25]认为采用核素敷贴、32P胶体注射、激光联合治疗瘢痕疙瘩是一种理想方案。

2.2放射剂量及疗程的选择 最初提倡小剂量多次照射，即用试探剂量，如无红斑等不良反应，可在以后的照射中调整剂量。宋晓良等[26]提出采用少次大剂量法照射，4个疗程累计治愈率为96.9%，常规多次小剂量照射治疗4个疗程累计治愈率为63.5%，两组间差异有统计学意义。

2.3放射性敷贴治疗瘢痕疙瘩射线的种类 目前应用于临床的主要有β射线和γ射线。1970年King用电子加速器产生的β射线治疗一组瘢痕患者获得较满意效果，成为β射线治疗瘢痕的一个新的突破，γ射线核素敷贴主要为192Ir敷贴，早期有研究表明γ射线波长短，穿透力强，难以控制其照射深度,临床上应用其作为敷贴治疗瘢痕难度较大[27]。随着核医学的发展，γ射线核素敷贴治疗瘢痕疙瘩逐渐应用于临床，其作用机制为γ射线作用于病损部位产生电离辐射作用，使血管内皮细胞肿胀、水肿、炎性改变、血管闭合，最后被纤维细胞所取代，从而达到治疗的目的，尤其是治疗非好发部位的瘢痕疙瘩临床效果理想[28]。刘美莲等[29]用192Ir对99例瘢痕疙瘩术后24 h内开始照射，每周2次，参考剂量为12 Gy，治愈率为74.7%。Kron等[30]研究的平坦滤波器与192Ir敷贴相结合，可以替代以前的固定装置，并且随皮损的改变而变换剂量。Arnault等[31]对87例患者的138个瘢痕疙瘩术后进行192Ir敷贴治疗，79%的瘙痒患者不再瘙痒，87.5%的疼痛患者不再疼痛，治疗后随访18个月，有23.6%患者复发。

3 放射性核素敷贴治疗瘢痕疙瘩的优势与不足

放射性核素敷贴治疗瘢痕疙瘩目前已在临床上得到了广泛的应用，γ射线的主要是192Ir敷贴，β射线的主要有90Sr-90Y敷贴和32P敷贴，各具优缺点。90Sr-90Y敷贴器释放最大能量为3.632×10-11J的β射线，80%的等吸收剂量曲线在皮肤表面下2～3 mm，靶区剂量分布均匀，非靶区受照射剂量少。相对于X、γ射线，β射线80%的等剂量曲线所包涵体积小，患者受照射的组织小，容易保护非照射组织[32]。32P敷贴器的特点在于可以根据病变形状需要制作成不同形状的敷贴模型，克服了常规敷贴器的固定形状局限，直接有针对性的照射靶区，有效控制周围正常组织的吸收剂量而减少损伤[33]。应用放射性核素敷贴治疗瘢痕疙瘩，简单、方便、易行且价格适中，如果是小的瘢痕疙瘩(病变厚度≤0.3 cm)直接用放射性核素敷贴治疗即可达到很好的疗效，免去了患者不必要的手术或者封闭治疗打针等的痛苦[18]。对于较大的瘢痕疙瘩(病变厚度>0.3 cm)临床常采用手术与放射性敷贴治疗相结合，成功地克服了瘢痕疙瘩单纯手术复发率高(单纯手术治疗瘢痕疙瘩复发率高达45%～100%)的弊端[34-35]。放射性核素敷贴治疗瘢痕疙瘩存在不良反应，如皮肤红斑、干性脱屑、湿性脱皮、皮肤萎缩和溃疡、毛细血管扩张、切口愈合延迟等[36]。研究表明照射时间的长短、剂量的大小、照射的强度和治疗部位对不良反应的产生均有有影响，所以严格掌握剂量及强度，避免照射眼、胸腺和性腺等重要器官是预防控制不良反应的主要方法[37]。

4 小 结

放射性核素敷贴治疗瘢痕疙瘩临床疗效明显，不良反应少，可以在临床上广泛应用。根据照射时间的长短、剂量大小、照射强度以及个体差异，行个体化治疗，以减少和预防不良反应。临床工作中发现，瘢痕疙瘩经放射性核素敷贴照射后，若患处出现了毛细血管增生，则几乎是永久性的。目前，放射性核素敷贴治疗瘢痕疙瘩的具体操作的方式方法众多，缺乏循证医学的支持。所以，放射性核素敷贴治疗瘢痕疙瘩要更多的医务工作者和患者广泛接受，还需要更系统、更科学的研究。

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