严重烧伤合并肠系膜上动脉压迫综合征的治疗探析

李 梅

(保定市第五医院烧伤科，河北 保定 071000)

严重烧伤是一种严重的消耗性疾病，患者烧伤后分解代谢能力旺盛，机体内营养储备被大量消耗，出现严重的营养不良，其体质量迅速下降，身体抵抗力减弱，很容易发生严重的感染和其他脏器并发症，肠系膜上动脉压迫综合征也是其中比较常见的并发症之一[1]。如果严重烧伤合并肠系膜上动脉压迫综合征患者不能得到及时有效的治疗，会导致患者出现多脏器的功能不全综合征，威胁到患者的生命。因此，探究严重烧伤合并肠系膜上动脉压迫综合征的有效治疗方法，在临床中具有非常重要的意义。本研究对收治的严重烧伤合并肠系膜上动脉压迫综合征患者应用空肠置管内营养支持为主、静脉营养为辅的治疗方法，取得了很好的治疗效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取保定市第五医院于2010年8月至2012年5月收治的28例严重烧伤合并肠系膜上动脉压迫综合征患者，所有患者入院后都经临床诊断和相关的检查确诊。患者的致伤原因：瓦斯爆震伤9例，液化气火焰烧伤5例，汽油火焰烧伤7例，开水烧伤3例，火焰烧伤4例。将患者按就诊单双号分成两组：观察组14例，其中男11例、女3例，年龄17～41(33.9±2.6)岁，体质量35～70(52.3±3.1)kg；对照组14例，其中男10例、女4例，年龄18～40(33.1±2.3)岁，体质量38～72(52.9±3.2)kg。两组患者性别、年龄、体质量和病情等资料具有均衡性。临床表现：所有患者都有严重烧伤合并肠系膜上动脉压迫综合征的临床症状，常见的有间歇性进食腹胀、恶心、呕吐，呕吐量较大，呕吐物一般为棕色或深绿色的肠胃残留物或混有一定量胆汁的胃液。由于体位改变，患者临床症状的缓急也有不同，具体表现为仰卧时症状显著，俯卧或侧卧时症状有缓解。体格检查：腹部饱胀而无腹肌紧张现象，胃肠有大量胃液，叩诊有明显的震水声。入院经上消化道钡餐影像学检查确诊，肠道X线造影显示：①十二指肠的第三段(水平端)中心处呈纵形刀样阻断或呈瀑布状下落；②钡剂通过缓慢，可在十二指肠停留6 h以上；③近端有肠管扩张或倾斜性梗阻；④20%患者可伴有胃扩张；⑤部分患者的倾斜性梗阻通过改变体位可能缓解[2]。

1.2治疗方法 所有患者在确诊后进行留置胃管，开始时的胃液引流量为2000～3000 mL/d，进行持续减压使胃液的引流量逐渐减少，直到胃液引流量<30 mL/h，可以进少量的流质饮食，待食物可以完全通过，则拔除胃管，适当饮食。禁食开始时两组患者都进行静脉高营养支持:中/长链脂肪乳注射液为1000 mL脂肪乳剂，500 mL复方氨基酸，100 mL的N(2)-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺注射液混合进行输入，同时给患者静脉输入适量的多种微量元素注射液和注射用水溶性维生素来补充微量元素与维生素。同时给所有患者进行定时的翻身,延长其俯卧位的时间,保持30°的头低脚高位,减轻患者肠系膜上动脉压迫,缓解其梗阻症状；注意补给电解质。纠正患者体内水、电解质及酸碱平衡的紊乱,维护机体内环境稳定状态。密切观察患者的生命体征和局部情况,及时与患者沟通，了解患者的主诉,观察患者是否出现呼吸困难、胸闷以及穿刺侧肢体的活动情况等,及时发现异常并采取针对性的处理，加强护理，防止血栓、气栓、静脉炎和脓毒血症等并发症发生。

对照组：胃管拔除后患者仍然进少量的流质饮食,逐渐过渡到流食、半流食和普食，静脉高营养维持较长的时间,渐次减量,直至停止。观察组：给患者放置螺旋型鼻肠喂养管道，经鼻肠管给患者每日输注430 g能全素配置的2000 mL营养液，可提供能量、矿物质和维生素，以及1000 mL能全力肠内营养混悬液，其中包含有可溶性、不可溶性的纤维,输注频率为每日6次,用于满足患者各类基础营养的需求。开放鼻肠管喂养通道后,肠内的静脉高营养支持立即停止。置管24 h后开始进食少量的流食,而后逐渐改为流食和半流食,72 h之后可恢复普食。鼻肠管的保留时间为4～7 d。

1.3观察指标 观察比较两组患者治疗前后血清蛋白和血红蛋白，记录患者接受治疗后正常进食恢复时间、症状消失时间以及创面愈合的时间。两组患者治疗前后分别清晨空腹采静脉血测定血清蛋白和血红蛋白。血清蛋白用果糖胺氮蓝四唑法测定，试剂盒由北京世诊中拓生物技术有限公司提供；血红蛋白采用免疫凝集法测定，试剂盒由北京利德曼生化技术有限公司提供。以上所有试验均用13立7170全自动生化分析仪检测。

1.4统计学方法 应用SPSS 11.0软件对数据进行统计学分析，两组患者血红蛋白和血清蛋白水平动态变化分析比较采用重复测量方差分析，两组患者正常进食恢复、症状消失和创面平均愈合的时间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1两组患者血红蛋白和血清蛋白水平动态变化分析比较 治疗前两组患者血红蛋白和血清蛋白比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗1～6 d，两组患者血红蛋白和血浆蛋白水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗7～14 d，观察组血红蛋白和血清蛋白水平显著高于对照组(P<0.05)(表1)。

2.2两组患者治疗后正常进食恢复、症状消失和创面平均愈合的时间比较 观察组患者的正常进食恢复的时间、症状消失的时间和创面平均愈合的时间显著短于对照组患者明显要短，两组比较差异有统计学意义P<0.05，见表2。

表1 两组严重烧伤合并肠系膜上动脉压迫综合征患者血红蛋白和血清蛋白水平的比较

对照组：应用静脉营养支持为主，口服营养为辅的治疗方法；观察组：应用空肠置管内营养支持为主，静脉营养为辅的治疗方法

2.3两组患者并发症发生比较 观察组并发症发生情况显著少于对照组(P<0.05)(表3)。观察组患者在治疗2周后所有患者病情均缓解，对照组患者的病程延长，经4～5周后患者病情才缓解，其中2例患者治疗无效，进行手术后病情缓解。

表2 两组严重烧伤合并肠系膜上动脉压迫综合征患者治疗后正常进食恢复、症状消失和创面平均愈合的时间比较

对照组：应用静脉营养支持为主，口服营养为辅的治疗方法；观察组：应用空肠置管内营养支持为主，静脉营养为辅的治疗方法

表3 两组严重烧伤合并肠系膜上动脉压迫综合征患者并发症发生情况比较 [例(%)]

对照组：应用静脉营养支持为主，口服营养为辅的治疗方法；观察组：应用空肠置管内营养支持为主，静脉营养为辅的治疗方法

3 讨 论

人体十二指肠介于肠系膜上的动脉和腹主动脉的夹角之间，其水平部固定在机体腹膜后位置，严重烧伤会使患者胃、十二指肠的张力和动力减弱，从而导致运动障碍和排空延迟，患者代谢增强，代谢率是正常人群的2倍以上[3]，极度消瘦，其后腹膜和肠系膜的脂肪丧失,十二指肠和血管间脂肪垫也消失,肠系膜上的动脉和腹主动脉间夹角开始变小,导致肠系膜上动脉压迫十二指肠。严重烧伤必然导致代谢旺盛，而本研究选取的患者在烧伤前体形消瘦，一部分患者负性情绪严重,消化功能较弱,影响患者消化系统对营养的吸收。所以，在严重烧伤合并肠系膜上动脉压迫综合征早期进行积极的胃肠道营养与辅以肠外养营支持是有效的治疗手段[4]。

严重烧伤合并肠系膜上动脉压迫综合征的传统治疗方式主要以肠外营养即静脉高营养支持为主，即胃管拔除后患者仍然进少量的流质饮食,逐渐加量到流食、半流食和普食，静脉高营养维持较长的时间,渐次减量,直至停止。本研究发现，对照组患者与观察组患者相比恢复正常进食的时间较长,肠道的功能恢复不佳,呕吐、恶心等症状的持续时间过长，发生了静脉炎、肠源性感染、胃溃疡和多脏器功能不全综合征等并发症，其治疗效果不佳。相关研究表明，对于烧伤并发肠系膜上动脉综合征主要是在于预防，对烧伤的患者积极给予抗感染、抗休克治疗，及时封闭烧伤的创口，必要时进行输全血、血浆等[5]。

观察组患者应用螺旋型鼻肠管进行支持为主、静脉营养为辅的治疗方法,仅在患者发病的早期辅以肠外营养支持,其治疗的效果明显优于对照组患者。其主要的原因：①空肠置管内营养大大地缩短了食物或者要素饮食在患者胃肠道内的停留时间,从而降低了患者呕吐的频率，使症状消失时间提前；此外，膳食纤维可以保护和增强肠黏膜屏障,从而缓解甚至消除患者便秘和腹泻的情况，同时还能大大地减少细菌的移位现象，降低患者对单糖的吸收速度,从而改善患者的糖耐量。②加快患者肠道功能的恢复，及时、充分、有效地吸收和利用各类营养物质，患者机体内血红蛋白和血清蛋白水平的恢复与对照组患者相比差异明显；③肠道功能的恢复帮助患者提高了对营养物质的口服能力，而口服营养又反过来恢复和维护胃肠功能,避免患者肠道内细菌的移位，减少出现肠源性感染的情况；④静脉炎并发症可能由于长期的静脉置管和静脉高营养而出现，观察组患者仅在其发病初期辅以短期的肠外营养,时间比较短暂,可以减少静脉炎并发症的发生；⑤肠道功能的有效恢复与维护,间接地避免患者其他脏器受累，观察组患者中没有出现多脏器功能不全综合征；⑥创面的修复时间依赖于营养物质的吸收利用,观察组患者创面平均修复时间比对照组患者提前了约10 d。本次试验中经过治疗后，观察组患者正常进食时间为(61±13) h，症状消失时间为(43±7) h。这充分证明了应用空肠置管治疗明显缩短了症状消失时间及正常进食时间[6]。

总之，严重积烧伤合并肠系膜上动脉压迫综合征应用空肠置管治疗，其疗效显著，具有很好的临床价值和经济效益，可以在临床中应用推广。

[1] 黎鳌,杨宗诚.烧伤治疗学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2005：1294.

[2] 宋振强,王润秀,林源，等.严重烧伤合并肠系膜上动脉压迫综合征临床分析[J].天津医药,2006,34(12):886.

[3] 吕涛,牛希华,娄季鹤，等.严重烧伤并发肠系膜上动脉综合征18例治疗体会[J].山东医药,2009,45(24):67.

[4] 段鹏,雷晋,赵志伟，等.留置鼻胃肠管治疗烧伤并发肠系膜上动脉压迫综合征三例[J].中华烧伤杂志,2009,25(1):74.

[5] 何裕隆,陈汉彬,郑章清，等.肠系膜上动脉压迫综合征的诊断和治疗[J].中国实用外科杂志,2012,22(4):230-231.

[6] 陆恩祥,罗洪超,邓宝忠，等.肠系膜上动脉压迫综合征彩色超声的诊断价值[J].中国超声医学杂志,2011,17(6):442-444.