跨伤椎和经伤椎固定治疗胸腰椎骨折的临床对比研究

殷海东 陈 伟 黄明光* 蒋煜文 杜庆钧 胡趣儿 黄俏媚

（南方医科大学附属顺德第一人民医院骨科，广东 佛山 528300）

跨伤椎和经伤椎固定治疗胸腰椎骨折的临床对比研究

殷海东 陈 伟 黄明光* 蒋煜文 杜庆钧 胡趣儿 黄俏媚

（南方医科大学附属顺德第一人民医院骨科，广东 佛山 528300）

目的 探讨传统跨伤椎和经伤椎椎弓根内固定治疗胸腰椎压缩性骨折的疗效。方法 总结2009年1月至2014年2月采用椎弓根螺钉内固定结合椎体内植骨治疗的胸腰椎压缩性骨折患者51例，根据固定节段不同，全部病例可分为跨伤椎固定组和经伤椎固定组，比较两组病例的手术时间、术中出血量、术后早期及末次随访时的伤椎前缘高度及伤椎自身成角。结果 术后平均随访11个月，跨伤椎固定组与经伤椎固定组在手术时间、术中出血量方面无显著性差异（P值分别为0.19、0.08）；术后早期伤椎前缘高度和伤椎自身成角方面，经伤椎固定组明显优于跨伤椎固定组（P值分别为0.02、0.03）；末次随访时伤椎前缘高度和伤椎自身成角方面，经伤椎固定组明显优于跨伤椎固定组（P值分别为0.001、0.02）。结论 经伤椎椎弓根内固定结合椎体内植骨可显著提高胸腰椎压缩性骨折的复位效果，增加固定节段的稳定性，减少复位丢失、后凸畸形和内固定失败等并发症。

胸腰椎骨折；伤椎；椎弓根钉；固定；植骨

传统的后路跨伤椎短节段固定术因其固定节段少、创伤小、出血量少及手术时间短等优点，被广泛应用于胸腰椎骨折的治疗。该术式通过后纵韧带、椎间盘纤维环牵拉复位等作用，从而间接地对骨折椎进行复位和固定。回顾分析在我科行椎弓根钉棒系统治疗的胸腰椎压缩性骨折患者，我们将不同节段固定的治疗效果进行对比研究，以期提高胸腰椎压缩性骨折的手术疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料：总结2009年1月至2014年3月利用椎弓根钉棒系统治疗的胸腰椎压缩性骨折患者51例，其中男31例、女20例；年龄20～55岁，平均28.7岁。致伤原因：交通事故伤18例、高空坠落伤22例、重物砸伤7例、其他原因致伤4例；损伤节段：T114例、T1219例、L123例、L23例、T12+L12例；术前神经功能ASIA分级：A级5例、B级6例、C级9例、D级10例、E级21例；全部病例从受伤到手术平均3.7 d(1～9 d)。

1.2 分组方法：根据固定节段的不同，全部病例可分为跨伤椎固定组（A组）和经伤椎固定组（B组），其中A组25例、平均年龄28.2岁；B组26例、平均年龄29.1岁。两组术前平均年龄、损伤节段、ASIA分级、伤椎前缘高度及伤椎自身成角无统计学差异（P值＞0.05）。

1.3 手术方法：以骨折椎棘突为中心后正中切口，将双侧骶棘肌自棘突椎板表面剥离，暴露骨折椎及上下邻近椎体，以人字嵴顶点或小关节外侧缘垂线与横突中线的交点做为椎弓根螺钉进钉点。跨伤椎固定组（A组）仅在骨折椎的上下邻近椎体内植入椎弓根螺钉固定，经伤椎固定组（B组）在骨折椎及上下节段均植入椎弓根螺钉。根据受伤节段的正常生理曲度将连接棒预弯并置入。两组病例均行经伤椎椎弓根椎体内植骨，术中C臂透视了解骨折椎复位情况，将钉棒连接装置锁紧固定，常规留置伤口引流，清点对数后逐层缝合切口。

1.4 统计指标：统计两组患者手术时间、术中出血量，测量并记录两组患者术后早期（术后1周内）及末次随访时的伤椎前缘高度及伤椎自身成角。采用两样本均数比较的t检验分析两组病例的手术时间、术中出血量、术后早期及末次随访时伤椎前缘高度和伤椎自身成角。全部数据交由SPSS 16.0统计软件完成，P＜0.05具有显著性差异。

2 结 果

全部手术均由同一医师主刀完成，术后平均随访11个月(8～19个月)，无1例出现内植物松动断裂等严重并发症。手术时间：A组163.5 min、B组184.2 min，P=0.19；术中出血量：A组330 mL、B组370 mL，P=0.08；术后早期伤椎前缘高度：A组88.2%、B94.7%，P=0.02；末次随访时伤椎前缘高度：A组79.4%、B组90.5%，P=0.001；术后早期伤椎自身成角：A组4.3°、B组3.2°，P=0.03；末次随访时伤椎自身成角：A组6.5°、B组4.2°，P=0.02。统计学检验证实：在手术时间、术中出血量方面两组无显著性差异；在术后早期及末次随访时伤椎前缘高度和伤椎自身成角方面，B组明显优于A组。具体见表1，图1～4。

表1 两组病例的手术时间、出血量、术后早期及末次随访时伤椎前缘高度和伤椎自身成角

3 讨 论

胸腰椎压缩性骨折为常见的脊柱外伤，主要是由不同方向和不同层面的力共同作用于椎体所造成。目前临床多采用后路短节段椎弓根钉固定来治疗胸腰椎骨折，该方法不仅可以对骨折椎体的高度进行有效重建，还能够间接对骨折块进行复位，恢复脊柱的生理曲度，从而达到纠正后凸畸形的治疗目的[1]。

有文献报道跨伤椎短节段固定术后易出现骨折复位不满意、矫正易丢失及内固定松动断裂等不足[2-5]。由于跨伤椎固定是对骨折椎体的间接复位，椎体撑开复位后会残留较大的空隙，后期仅被纤维结缔组织充填，形成“蛋壳椎”，导致远期伤椎高度的丢失。McLain 等[4]认为跨伤椎固定治疗胸腰椎骨折后，内固定松动断裂的发生率高达40%～45%。张贵林等[5]认为跨伤椎固定后，远期发生内固定失败、后凸畸形等并发症高达21%。

生物力学研究表明，附加伤椎固定可明显增加整个节段在屈伸、轴向以及旋转的稳定性。Shen[6]将附加伤椎置钉的固定方式定义为“三平面固定技术”，认为伤椎置钉可产生向前的顶推力，形成三点复位作用并增加伤椎的稳定性，降低了“平行四边形”效应。李钦亮[7]通过构建胸腰椎单纯压缩性骨折的三维有限元模型，发现伤椎置钉组的螺钉应力较跨节段固定组小，认为伤椎附加椎弓根螺钉置入可以优化内固定的载荷，减少断钉率。

图1 跨伤椎（T12）固定术前侧位片

图2 跨伤椎（T12）固定术后侧位片

图3 经伤椎（T12）固定术前侧位片

图4 经伤椎（T12）固定术后侧位片

本次研究中，跨伤椎固定组（A组）与经伤椎固定组（B组）在手术时间、术中出血量方面无显著性差异（P值分别为0.19、0.08）；术后早期伤椎前缘高度和伤椎自身成角方面，B组明显优于A组（P值分别为0.02、0.03）；末次随访时伤椎前缘高度和伤椎自身成角方面，B组明显优于A组（P值分别为0.001、0.02）。根据上述资料，我们认为随着椎弓根螺钉固定技术的广泛开展，手术医师在术中植入椎弓根螺钉的技术也日趋成熟，经伤椎固定并不会显著延长手术时间和增加术中出血量，而且经伤椎固定可显著提高骨折椎体即刻复位效果，增加固定节段的稳定性，减少内植物失效、远期复位丢失等并发症。在具体操作中，术者需注意伤椎置钉的长度、直径和置入深度，仔细分析术前CT等影像学资料，选择椎弓根螺钉合适的直径及长度，术中注意保持伤椎螺钉的尾端略高于上下节段的螺钉，装入连接棒后可增加向前的顶推复位力量，进一步提高复位效果。

[1] Anekstein Y,Brosh T,Mirovaky Y.Intermediate screws in short segment pedicular fixation for thoracic and lumbar fractures:a biomechanical study[J].J Spinal Disord Tech,2007,20(1):72-77.

[2] 姬洪全,陈仲强,党耕町,等.胸腰段骨折二次手术原因分析[J].中国脊柱脊髓,2002,12(1):70-71.

[3] 巫永军,历强,何浩华,等.胸腰椎爆裂骨折术后椎弓根螺钉断裂原因分析[J].广东医学,2008,29(11):1828-1830.

[4] McLain RF,Sparling E,Benson DR.Early failure of short-segment pedicle instrumentation for thoracolumbar fractures. A preliminary report[J].J Bone Joint Surg(Am),1993,75(2):162-167.

[5] 张贵林,荣围威,丁占云,等.脊柱胸腰段骨折术后椎弓根螺钉断裂及弯曲松动的原因分析[J].中华骨科杂志,2000,20(8):470-472.

[6] Shen WJ,Liu TJ,Shen YS.Nonoperative treatment versus posterior fixation for thoracolumbar junction burst fractures without neurologic deficit[J].Spine,2001,26(9):1038-1045.

[7] 李钦亮,刘艺,储朝明,等.伤椎椎弓根置钉治疗胸腰椎压缩性骨折的三维有限元分析[J].中国组织工程研究与临床康复,2011,15(39): 7226-7229.

R683

：B

1671-8194（2014）33-0071-02

佛山市顺德区医学科研基金立项课题（2013007）；佛山市科学技术进步三等奖（佛科奖字2010123）

*通讯作者