102例胺碘酮应用观察QT间期及安全性探讨

孔印琢

胺碘酮应用已40多年，兼有扩张冠状动脉、降压、抗心律失常三重作用，最初作为扩张冠状动脉药物用于心绞痛的治疗，一次偶然的机会，胺碘酮明显的抗心律失常作用被发现，随后其强大的抗心律失常作用被越来越多的询证医学所证实。作为抗心律失常药物在临床应用的几十年中，地位不断上升，是目前临床上应用最广泛的抗心律失常药物，特别是现今资料证实在急性心肌梗死时应用利多卡因可增加一个月死亡率，使利多卡因在急性心肌梗死伴发室性心律失常的应用地位下降，而胺碘酮不增加死亡率且无负性肌力作用，被指南推荐为I类用药。但其临床应用还存在一些问题，诸如使用剂量不足，对其副作用尤其是QT间期延长导致尖端扭转型室性心动过速过度恐惧。下面就河南省安阳市第二人民医院7年来观察的胺碘酮与QT间期的延长及安全性总结如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本院2005年8月～2012年8月住院患者，阵发性房颤需口服胺碘酮预防发作者及不同情况下如房颤持续48 h以上或快速房颤发作需要静脉注射胺碘酮转复并口服胺碘酮维持窦性心律患者，左心房内径<45 mm，心功能Ⅰ～Ⅳ级者均可入选，除外心室率<60次/min、肝功能障碍者，血钾<4.0 mmol/L者需补钾达4.0 mmol/L以上。共入选病例102例，男性64例，女性38例，年龄35～72岁。

1.2方法 住院后立即心电监护，了解有无室性心动过速发生，阵发性房颤口服胺碘酮0.2 g，3次/d，连用7 d，减量为0.2 g，2次/d，连续7 d，再减量为0.2 g，1次/d或一周5次(周一至周五每日口服一次，周六周日停服2 d)，或隔日1次，连续应用3个月。复律者胺碘酮75～150 mg静脉滴注后，和(或)随后继续以1 mg/min 的速度静脉点滴，6 h后减为0.5 mg/min,静脉给药的同时口服胺碘酮，方法同上，连续应用3个月。

1.3观察项目 每日记录胺碘酮日总量及总用量，复查心电图，测量QT间期，开始3 d每日复查心电图1次，3 d后每3天复查心电图，半月后每周复查1次心电图，测量QT、QTc、RR，每周复查血钾，使血钾保持4.0 mmol/L以上，待胺碘酮总用量达10 g后，患者可出院，嘱其每周复诊，复查心电图及血钾，每月做1次24 h动态心电图，连续观察3个月。QT间期的测量选择V2V3导联；T波终点的确定：①T波下降支最陡峭的切线与基线的相交点。②当T波下降支较直时，取T波回到基线的那一点。③存在明显U波时，取T波与U波之间的谷底。④当U波与T波部分融合时，作T波下降支的延长线，取延长线与基线的交点。QTc应用线性回归函数法计算心率校正的QT间期(rate correction)。

2 结果

治疗后QT间期均不同程度延长，与治疗前相比差异无统计学意义(P>0.05)。具体数据见表1。

表1 两组QT间期、QTc、R-R间期、HOLTER比较

3 讨论

胺碘酮在心血管方面具有多重作用，最初作为抗心绞痛药物上市，应用几年后变为一个抗心律失常药物，因而其抗心肌缺血作用很少阐述，胺碘酮抗心肌缺血作用来自非竞争性拮抗α、β肾上腺受体作用和扩张血管平滑肌作用，扩张冠状动脉，增加冠状动脉血流量，减少心肌耗氧量[1]。另外，业已共识，胺碘酮和洋地黄是能够治疗心力衰竭合并心率失常为数极少的药物，因为其对血管的多重作用产生的净效应是增加心输出量而不恶化心功能。胺碘酮因能延长动作电位时程而划入Ⅲ类抗心律失常药物，同时具有Ⅰ～Ⅳ类抗心律失常药物性质。至于胺碘酮导致QT间期延长与尖端扭转型室性心动过速发生的关系，要从心肌细胞Ik电流说起，Ik电流分三个亚型IKr、IKs、IKrs，其中IKr在心室壁的内、中、外三层心肌中，其分布密度基本一致，但在中层心肌中含量最大，因此决定着QT间期的长短，应用单纯的IKr阻滞剂时能使QT间期明显延长，跨室壁的复极离散度加大，容易发生2相折返，引发尖端扭转型室性心动过速。胺碘酮是一种混合性钾通道阻滞剂，既能阻断IKs又能阻断IKr和IKur,只是对IKs的阻滞作用较强。当IKr及IKs钾通道被阻滞时，QT间期将延长，但因胺碘酮能阻滞心室肌三层的钾通道，而且，心动过速时IKs的复极电流大，使胺碘酮的作用强，因此，在一定的剂量范围内，胺碘酮引起的跨室壁复极离散度反而缩小，不易产生2相折返，不易引发尖端扭转型室性心动过速。[2]胺碘酮引起的QT间期延长主要原因是T波时限的增宽，与其他延长QT间期的药物不同，其延长QT间期的同时不增加尖端扭转型室性心动过速的危险，但过度延长时，心室肌不应期的离散度也会增加，致心律失常作用也会出现。因此，用药期间需要检测体表心电图QT间期，当QT间期延长到大于500 ms时需考虑减药，延长到大于550 ms时应当停药[2]。服药期间均有QT间期不同程度的延长，且可出现T波切迹，振幅下降，一般不是停药的指征，胺碘酮引起的QT间期延长是药物与组织结合的表现，不属药物不良反应。单纯由胺碘酮引发的尖端扭转型室性心动过速不常见，如有尖端扭转型室性心动过速发生多有诱因，如低血钾、心动过缓或与其他可延长QT的药物合用等，因此，必须注意消除诱因[3]。本院观察的102例患者，应用胺碘酮后QT均有不同程度的延长，部分达到长QT标准(长QT间期定义为女性QT间期≥460 ms,男性QT间期≥450 ms[4])，无一例发生尖端扭转型室性心动过速，作者认为胺碘酮虽然均可引起QT间期延长，但在无诱因情况下是安全的。

[1] 乔国芬,娄建石.药理学.第2版.北京：北京大学医学出版社,2010：191.

[2] 郭继鸿.新概念心电图.第3版.北京：北京大学医学出版社,2007:624.

[3] 方全, 郭林妮, 黄从新. 胺碘酮抗心律失常治疗应用指南.中华心血管病杂志, 2008, 36(9): 769-774.

[4] 中国心电学会.中国心律学会.心电图标准化和解析的建议与临床应用国际指南.北京：中国环境科学出版社, 2009：82.