椎动脉起始部重度狭窄患者支架置入与药物治疗的疗效比较

王林 周清安 徐建银

大脑后循环缺血(posterior circulation ischemia，PCI)约占缺血性脑卒中的20%[1]，后循环缺血再次发生严重脑梗死的风险较高。椎动脉狭窄是后循环缺血、梗死的重要因素[2]，狭窄多发生在椎动脉起始部和颅内段。椎动脉狭窄除药物治疗外，支架置入已成为椎动脉狭窄最重要的治疗手段之一，血管内治疗越来越受到重视。为此，进行椎动脉起始部重度狭窄患者支架置入及单纯药物治疗的疗效观察。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2010年4月～2013年6月焦作某院神经内科椎动脉起始部重度狭窄患者，筛选符合标准的127例，平均年龄(61.9±9.8)岁，根据治疗方式不同，分为支架置入组52例和药物治疗组75例，两组的性别、年龄、随访时间等一般资料比较，差异无统计学意义，具有可比性，见表1。入选标准：①均通过全脑血管造影证实存在椎动脉起始部重度狭窄(70%～99%)；②无椎基底动脉系统其他部位的重度血管狭窄存在；③NIHSS评分≤6分；④椎动脉起始部支架治疗或单纯药物治疗。排除标准：①在本研究终止前因前循环梗死或其他疾病导致患者严重残疾及死亡病例；②既往颅内出血病史，血液系统疾病，凝血功能异常，活动性溃疡和严重脏器功能不全的患者。

1.2药物治疗 根据中国脑血管病防治指南[3]。两组患者均给予控制危险因素，包括戒烟、减轻体重和控制血压、血糖、血脂、抑制血小板聚集等治疗，阿司匹林100 mg/d及氯吡格雷75 mg/d口服。联用6个月后改为阿司匹林或氯吡格雷单药继续口服。阿托伐他汀10 mg/d，长期口服。

1.3支架置入治疗 患者局麻，采用改良Seldinger技术穿刺右侧股动脉，置入6F动脉鞘，全身肝素化，通过动脉鞘将6F导引导管头端置于患侧锁骨下动脉，采用0.014in微导丝(Traxcess14EX，Microvention公司)通过狭窄段，越过狭窄处至少3～4 cm以上，椎动脉远端平直处，沿导丝将球扩式支架送至狭窄处血管，确认位置良好后加压至额定压力释放之，必要时行球囊后扩，所有患者再通率均达90%以上，并经造影证实前向血流良好，无造影剂外渗。支架直径选择以狭窄远端正常血管直径为准，长度远端超出病变区域10 mm左右，且近端在锁骨下动脉突出1～2 mm。见图1～3。

图1椎动脉支架手术前图2椎动脉支架到位图3椎动脉支架术后

1.4临床疗效评定 所有患者出院后，分别在第30天，第3个月、6个月、12个月随访一次，第2年每6个月随访一次，并进行疗效评价。评价标准为是否再次出现后循环缺血事件，包括眩晕、后循环TIA、头颅影像学证实的后循环系统新发脑梗死等。

1.5统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件包进行统计分析，行χ2检验。

2 结果

2.1支架置入情况 支架置入组52例患者置入支架53枚，椎动脉术前狭窄70%～99%，术后残余狭窄0%～10%，手术成功率100%。围手术期未出现新发神经系统症状、体征，手术并发症发生率0%。

2.2随访结果 支架置入组在随访期内再次出现后循环缺血事件1例，表现为眩晕，头颅MRI未发现新发后循环系统梗死。药物治疗组在随访期内再次出现后循环缺血事件14例，其中9例为眩晕，头颅MRI未发现新发后循环系统梗死，1例TIA，表现一过性视野缺损，4例出现眩晕、肢体乏力、感觉异常等，头颅MRI发现新发脑干、小脑梗死病灶。

表1 两组患者基线资料的比较[例(%)]

注：与对照组比较，aP>0.05。Hcy为高同型半胱氨酸血症

3 讨论

椎动脉起始部狭窄是后循环血管发生狭窄的常见部位，Compter等[4]的研究显示，椎动脉起始部狭窄(狭窄率>50%)的患者，其发生后循环脑梗死的风险是无椎动脉起始部狭窄患者的4.2倍。椎动脉起始部狭窄导致脑梗死的主要机制为低灌注、不稳定性斑块脱落引起栓塞、狭窄后血流动力学变化引起血栓形成、脱落等。即使给予积极的药物治疗，症状性椎基底动脉狭窄患者的年脑卒中风险仍高达10%～15%[5]。血管内支架成形术已成为治疗颅内外动脉狭窄的主要方法之一。

观察显示，椎动脉起始部重度狭窄支架置入治疗组疗效明显优于药物治疗组。分析可能原因在于，支架置入治疗椎动脉狭窄可解除低灌注脑梗死和不稳定斑块脱落引发的脑栓塞，同时狭窄解除后，支架覆盖容易破裂的斑块，血栓脱落的可能性消失[6]。这是单纯药物治疗无法完全达到的。同时，椎动脉起始部狭窄支架置入围手术期的并发症及其产生的不良后果发生率低，与国内外报道一致[7]。支架置入治疗可增加血流灌注、改善侧支循环和增强脑血管自动调节的能力[8]。减少血流灌注不足引起的神经细胞凋亡，改善神经功能的预后，进而减少缺血事件的发生。

观察表明，椎动脉起始部重度狭窄患者的支架置入疗效明显优于单纯药物治疗，而手术并发症发生率低，可行、安全、有效，值得推广应用。但本观察样本量较小，尚需更多病例及长期随访进一步观察。

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