电视胸腔镜手术在孤立性肺结节诊断和治疗中的应用价值

梁冰 赵辉 车建波 王一 施巩宁

孤立性肺结节(solitary pulmonary nodule，SPN)为肺内直径在3 cm以内的圆形或类圆形病灶，无空洞或钙化，且无纵膈淋巴结肿大、肺不张、卫星病灶及胸腔积液等伴随症状[1]。随着CT等影像技术水平的提高，临床上早期发现SPN的患者人数也大幅度提高。有文献报道称，约500张X线胸片的患者中有1例为SPN患者，85%～95%的患者SPN为无意中发现，大部分患者的SPN为肉芽肿病变或错构瘤；但还存在约45%的患者SPN为恶性结节[2]。尽管采用多排螺旋CT及正电子发射型断层扫描仪能够大幅提高SPN的确诊率，但少数患者存在假阳性及假阴性结果，从而引起临床上的误诊情况，使患者延误了最佳的治疗时机[3]。以往对SPN明确诊断通常采取开胸手术，目前，电视胸腔镜手术(video-assisted thoracoscope surgery，VATS)逐渐应用于肺部手术中，因切口小、出血少、患者住院时间短、康复快等优点而推广较快。本文研究中，对河南大学淮河医院2008年7月～2013年6月收治的76例SPN患者分别采取开胸手术和VATS,并对两组的诊断结果及治疗效果进行分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择本院76例SPN患者作为研究对象，全部患者均经胸部X线及CT检查为SPN患者。患者体检时发现40例，余36例为因出现咳嗽咳痰、胸闷、胸痛和痰中带血丝来本院就诊时发现。随机分为对照组和观察组，每组各38例，两组患者在术前均未采取肺组织病理学活检。两组在性别、年龄、病灶位置、病灶大小等一般资料上比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者的一般资料情况

1.2方法 对照组患者在双腔气管插管后在全麻下采取开胸手术，患者体位予以健侧卧位，在胸部后外侧切口开胸，明确结节的大小、形状、所处部位、质地及和胸膜的关系，并对其通过直线形切割缝合器或手工方法进行楔形切除，将标本进行快速冰冻病理检查，病理检查若为良性，则对肺残面进行缝合后结束手术；若为恶性原发性肺癌，并立即予以肺叶切除术及联合纵膈淋巴结清扫术。对于快速病理检查中无法确诊或存在增生活跃的患者，在肺功能允许的条件下对肺叶进行切除并联合淋巴结清扫术。观察组患者在双腔气管插管后在全麻下采取VATS，患者体位予以健侧卧位，对健侧进行单肺通气，患者肺部则完全萎陷，并采取常规建立VATS，对胸腔进行探查，对病灶明确后，采取内镜切割缝合器对肺结节进行楔形切除，并进行快速冰冻病理检查。根据良恶性情况进行手术治疗，治疗步骤同对照组。对两组的术中及术后情况进行分析，并对两组患者的手术结果进行观察。

2 结果

2.1两组患者的术中及术后情况 由表2可见，观察组的手术时间、术中失血量、胸管引流时间及术后住院时间均显著少于对照组(P<0.05)，差异具有统计学意义。

表2 两组患者术中及术后情况

注：与对照组比较，aP<0.05

2.2两组患者的手术结果 对照组患者经病理检查恶性肿瘤21例，采取肺叶切除术联合淋巴结清扫术；良性肿瘤17例，采取肺结节楔形切除；观察组中经病理检查恶性肿瘤23例，其中22例在VATS辅助下采取小切口肺叶切除术及淋巴结的清扫术，1例高龄患者仅行肺楔形切除术；良性肿瘤15例，采取肺结节楔形切除。全部患者均无术中死亡，术后对照组中1例因呼吸功能衰竭发生死亡，VATS组无术后死亡病例。

3 讨论

SPN发病机制比较复杂，通常认为与出血、炎症或肿瘤关系较大。多数SPN患者临床上无明显症状，通常通过体检而发现，因此，SPN的良恶性的诊断成为临床上的一大难题，对患者的临床治疗方式及预后影响较大。随着CT及MRI技术的提高，为SPN的良、恶性鉴别提供了很大的帮助。在影像学表现上，良性病灶通常处于肺上叶部位，且结节边缘有钙化情况，光滑，无毛刺。而恶性病灶通常为结节边缘存在毛刺或分叶，出现分叶或存在胸部凹陷征[4]。

SPN患者术前明确诊断较困难，对于离胸壁较近的结节可采取经皮肺穿刺组织活检进行病理检查明确诊断。采用肿瘤标记物对早期SPN无显著诊断意义，而痰查瘤细胞及支气管镜检查对周围型肺内孤立小结节明确诊断也意义较小[5]，同时，早期的肺癌及肺泡细胞癌等能够在较长的时间内无显著临床症状，因此对临床表现进行观察因局限于病情的发展时间而作用不大[6]。因此，需要对肺部的小结节组织进行楔形切除，并通过快速冰冻病理检查，才能进行准确的诊断，并及时进行治疗，避免延误治疗时机，同时能降低用药不当对其他组织的损伤。本文研究中，对照组通过开胸手术并采取病理检查发现恶性肿瘤21例，采取肺叶切除术联合淋巴结清扫术；良性肿瘤17例，采取肺结节楔形切除；观察组通过VATS并经病理检查恶性肿瘤23例，其中22例在VATS辅助下小切口采取肺叶切除术及淋巴结的清扫术，1例高龄患者仅行肺楔形切除术，良性肿瘤15例，采取肺结节楔形切除。全部患者均无术中死亡。

本文研究中，在能获取病理诊断结果的同时，VATS实施患者的手术时间、术中失血量、胸管引流时间及术后住院时间均显著少于开胸手术的患者。但因手术操作范围的影响，对确定SPN的位置及病灶的完整切取存在一定难度。因此，在术前需要熟悉患者的影像学资料，明确SPN的位置，避免术中盲目寻找，在必要时可对操作孔切口进行适当延长，并采取手指触诊对病灶位置进行明确。

总之，采用VATS手术及开胸手术均在病理明确SPN的诊断中作用关键，但用于治疗SPN的过程中，VATS较开胸手术能够显著缩短手术时间及术后住院时间，减少患者痛苦，促进患者康复。

[1] 黄思光,韦涌初,阳世雄,等.电视胸腔镜手术对孤立性肺结节的临床应用价值.广西医学,2012,34(5):575-576.

[2] 宋鹏,谢晓华.常规胸腔镜与单操作孔胸腔镜手术治疗老年孤立性肺结节对比分析.中华老年多器官疾病杂志,2012,11(11):845-846.

[3] 杨炳军.孤立性肺结节的诊疗策略.临床肺科杂志,2008,13(5):623-625.

[4] 张哲明,庄聪文,翁向群,等.孤立性肺结节73例电视胸腔镜手术诊断治疗分析.中国误诊学杂志,2008,8(11):2742-2743.

[5] 李国,王建利,陈武,等.肺部小结节62例胸腔镜手术治疗.四川医学,2011,32(6):901-902.

[6] 李广斌,马海涛,赵军,等.孤立性肺结节的诊断与外科治疗分析.海南医学,2010,21(21):63-64.