急性重症冠心病应用急诊冠状动脉旁路移植术治疗的临床体会

牛凡 章志龙 张兆瑞 曾新敏

急性重症冠心病应用急诊冠状动脉旁路移植术治疗的临床体会

牛凡 章志龙 张兆瑞 曾新敏

目的 针对南昌大学第三附属医院2003年7月～2013年12月的16例急性重症冠心病患者进行急诊冠状动脉旁路移植术（ECABG）治疗的临床体会。方法 16例急性重症冠心病患者中16例患者均在术前常规放置IABP，均在体外循环下进行急诊冠状动脉旁路移植术治疗。结果 急性心梗10例，其中伴心源性休克5例，PCI失败5例；顽固性心绞痛3例；陈旧性心梗合并室壁瘤2例；陈旧性心梗合并二尖瓣关闭不全1例。16例患者在急诊冠状动脉旁路移植术治疗早期死亡2例，术后低心排4例，肺部感染3例，切口愈合不良1例，14例患者均痊愈出院。结论 在对急性重症冠心病患者采取急诊冠状动脉旁路移植术治疗时，要提高急诊冠状动脉旁路移植术治疗成功率，应充分重视急诊冠状动脉旁路移植术术前患者合并症处理、术中要强化患者心肌保护，并选择适合患者的血管移植材料及术后心功能维护，这样才能提高急诊冠状动脉旁路移植术治疗的临床效果。

急性重症冠心病；急诊冠状动脉旁路移植术；临床体会

急性重症冠心病与普通冠心病存在较大差异，普通冠心病是待患者心肺功能、肝肾功能基本恢复正常后进行手术治疗，而急性重症冠心病需要在患病6h内采取手术措施，急诊冠状动脉旁路移植术是治疗急性重症冠心病的重要手段，近年来接受外科急诊冠状动脉旁路移植术治疗的患者越来越多，在急性重症冠心病治疗中做出了很大贡献。南昌大学第三附属医院2003年7月～2012年12月收治的16例急性重症冠心病患者均为急诊冠状动脉旁路移植术治疗，临床疗效十分显著，本文结合其临床治疗特点及外科治疗经验进行了总结，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院16例急性重症冠心病患者作为本次对急性重症冠心病应用急诊冠状动脉旁路移植术治疗临床效果研究的对象，其中男10例，女6例，年龄45～75岁，平均年龄（62.8±5.3）岁；急性心梗10例，其中伴心源性休克5例，PCI失败5例；顽固性心绞痛3例；陈旧性心梗合并室壁瘤2例；陈旧性心梗合并二尖瓣关闭不全1例。

1.2 方法 急性重症冠心病患者较普通冠心病患者病情危重，常常合并顽固心绞痛，严重心律失常，低心排等，危及患者的生命。其手术方法及手术时间也存在较大的差异。急性重症冠心病患者发病较为急促，多需要在发病6h内对急性重症冠心病患者采取急诊冠状动脉旁路移植手术进行治疗，本院对16例患者术前均常规置入IABP，对冠心病合并症予以硝酸甘油、多巴胺、去甲肾上腺素等血管活性药物维持循环稳定，积极完善术前准备。本院16例急性重症冠心病患者手术均在体外循环心脏停跳下进行。手术切口均经过患者胸前正中，快速建立体外循环，缩短心肌缺血时间，使用冷血心脏停搏液灌注，远端吻合口使用7-0prolene吻合，近端吻合口使用7-0prolene吻合。其6例患者使用左侧乳内动脉桥，其余10例患者因术前循环不稳定全部应用大隐静脉桥。主动脉阻断时间36～120min，平均时长（55.6±22.4）min；转机时间60～218min，平均时长（123.5±50.6）min。术后应对患者进行IABP常规支持，持续静脉泵入硝酸甘油、多巴胺、去甲肾上腺素等药物维持血压稳定，保持冠脉良好的灌注。术后对患者的心肌酶谱及心电图进行定期监测，对于术后胸引流量不多的患者早期应用小剂量肝素，1次/6h（0.5mg/kg）[1]。而后根据患者病情好转状况改为口服阿司匹林片，以此来避免或者减少患者术后心肌梗死的发生率。在患者术后早期应维持其酸碱与水电解质的平衡，若患者心率过快或者血压过高，应给予患者β受体阻滞剂或者钙阻滞剂药物治疗，控制患者心率与血压。

2 结果

16例患者接受急诊冠状动脉旁路移植术手术后死亡2例，其死亡原因主要是低心排；肺部感染3例，切口愈合不良1例，经过积极抗感染，营养支持治疗后患者病情好转。14例患者均痊愈出院。出院后对急性重症冠心病患者随访6个月～5年，在随访中发现3例有轻微心绞痛，但通过口服药物能够得到控制，其他11例急性重症冠心病患者恢复较好，可正常进行日常生活与工作。

3 讨论

3.1 重症冠心病属于高危病例，结合我们的自身的认识，参考ACC/AHA在冠状动脉旁路移植术指南中对最重要危险因素和次要因素的描述[2]确定如下：最重要危险因素：（1）急诊手术；（2）高龄≥70岁；（3）二次手术；（4）女性；（5）LVEF≤40%；（6）左主干病变；（7）严重三支病变；（8）同期行瓣膜手术；（9）合并室壁瘤、室间隔穿孔；次要危险因素：（1）做过PTCA；（2）近期心肌梗死（＜1周内）；（3）不稳定性心绞痛；（4）室性心律失常；（5）充血性心力衰竭；（6）糖尿病；（7）脑血管疾病；（8）周围血管病；（9）慢性阻塞性肺病；（10）肾功能低下。急性重症冠心病患者由于其发病较为急促，因此常伴随有严重并发症，例如患者左心室增大、左心功能减退、瓣膜病变、室间隔穿孔、缺血性心肌病等多种并发症[3]，对急性重症冠心病患者的生命具有很大的威胁性，一般情况下都需要进行急诊手术治疗方可挽救急性重症冠心病患者的生命，维护急性重症冠心病患者生命安全。急诊重症CABG死亡率高达5.2%～13%。本组病例死亡2例，其余患者均康复出院，效果满意。

3.2 心肌梗死或心肌梗死后合并室间隔穿孔、行冠状动脉造影发生意外及PCI不能开通相关犯罪血管的患者，需行ECABG才能挽救其生命。急诊冠状动脉旁路移植术的目的实际就是在患者有明确手术指征后在最短的时间内完成该手术，使缺血或濒危的心肌得到血运重建，急性心肌梗死患者6h内进行急诊CABG对于挽救濒危心肌或减少心肌梗死的面积有着积极的意义。但ECABG往往手术风险大，且围术期处理不同于常规搭桥手术，有其显著特点。

3.3 围术期处理

3.3.1 手术前处理

3.3.1.1 ECABG手术指征 根据2004年美国心脏学会冠状动脉外科指南，ECABG的手术适应症主要有：（1）药物不能控制的不稳定性心绞痛和非ST段抬高的急性冠脉综合征患者，伴有左主干或相当于左主干明显狭（近段LAD和LCX狭窄＞70%）；（2）ST段抬高的急性冠脉综合征患者，其血管病变符合

CABG并反复心绞痛发作或PCI失败并反复心绞痛发作；（3）合并室壁瘤、室间隔穿孔及腱索断裂出现心源性休克；（4）PCI失败并伴有心功能不全或急性冠脉综合征的高危患者。

3.3.1.2 稳定循环 ECABG前应积极维持患者循环的稳定，有明确手术指征者，应立即完善术前准备，合理应用血管活性药物，并术前常规放置IABP维持患者血流动力学稳定。

手术前应用血管活性药物及调控血容量等方法尽可能使患者的血流动力学稳定，保持血压平稳，保持动脉舒张压，保持冠脉灌注，改善心肌收缩。另可应用止痛药缓解疼痛及焦虑情绪以降低患者心肌耗氧量。

术前均常规放置IABP。ECABG术前、术后的患者循环衰竭多为泵衰竭，这种情况下血管活性药物效果不理想，使用IABP辅助循环效果较好。IABP可稳定血流动力学，提高动脉舒张压，增加冠状动脉内血流量，增加心肌供血量，增加10%～20%的心排量[3]，明显改善缺血状态。在收缩期前球囊排气，心脏后负荷减少，心脏射血阻力下降，心肌耗氧量下降。常规放置IABP进行循环辅助有以下优点：（1）进行充分、精确的术前准备；（2）预防在患者装运、麻醉诱导期间恶性心律失常、低心排等的出现；（3）有利于术中停撤体外循环机及术后心功能恢复；（4）术后并发症不多见，使用较为安全。

3.3.2 手术中处理

3.3.2.1 手术方式 选择正确的手术方式是提高ECABG手术成功率的关键因素之一。本研究认为对于急性重症冠心病患者，因血流动力学不稳定，病情危急，危及生命，需尽快、果断建立体外循环，在体外循环阻断循环停跳下行ECABG手术，以减少心肌缺血时间。

3.3.2.2 血管桥的使用 急性重症冠心病患者中血流动力学不稳定者，因静脉采用快速，首选大隐静脉为供血血管。对于年轻，且心功能尚可者应用乳内动脉、桡动脉。ECABG中应用动脉桥不增加早期死亡率，但长期生存率明显增加[4]。本组6例患者使用左侧乳内动脉桥，其余10例患者因术前循环不稳定全部应用大隐静脉桥。

3.3.3 手术后处理 术后加强监护及护理，积极防治、处理出现的并发症，包括低心排、心律失常的纠正、感染控制、内环境的稳定、水电解质的平衡、营养支持、输血等[5]。术后常规应用血管活性药物、IABP辅助循环，维持血流动力学稳定，但避免应用大剂量血管收缩剂和作用较强的止血药物，术后早期我们建议应用中、小剂量的多巴胺有利于心功能的恢复[6]，IABP可增加冠脉血流，同时能降低心脏后负荷[7]，降低心肌耗氧，明显改善缺血状态，帮助患者安全渡过围术期。待患者自主循环稳定后，逐渐撤停血管活性药物及IABP[8]。

ECABG是一种抢救性治疗方法，掌握好ECABG围术期的综合处理措施的特点，根据的不同类型的冠心病急重症患者采用不同的手术方式，以及积极的循环维持（IABP），ECABG亦能获得较好的治疗效果，使越来越多的急诊重症冠心病患者受益，同时也证明急诊冠脉搭桥术对急诊重症冠心病患者的抢救发挥着不可代替的作用。

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Objective 16 cases of severe acute coronary heart disease (CHD) patients form July 2003 to December 2013 in the hospital were emergency coronary artery bypass grafting (ECABG) treatment of clinical experience. Methods 16 cases of severe acute coronary heart disease in 16 patients were routinely placed in the preoperative IABP, were performed emergency coronary artery bypass surgery under cardiopulmonary bypass. Results 10 cases of acute myocardial infarction (ami), including 5 cases with cardiac shock, PCI failed in 5 cases; Intractable angina pectoris (3 cases); Chronic myocardial infarction merger aneurysm in 2 cases; Chronic myocardial infarction combined mitral insufficiency in 1 case. 16 patients in emergency coronary artery bypass grafting in early death in 2 cases, 4 cases were postoperative low cardiac, pulmonary infection (3 cases), poor healing of wound, 14 patients were recovered. Conclusion When taken to the emergency room with acute coronary heart disease patients with severe coronary artery bypass grafting treatment, to improve emergency coronary artery bypass grafting treatment success rates, should pay full attention before emergency coronary artery bypass graft surgery in patients with treatment complications, intraoperative to strengthen the patients with myocardial protection, and select the appropriate patient's vascular graft materials and maintenance of cardiac function, so as to improve the clinical effect of emergency coronary artery bypass grafting treatment.

Acute severe coronary artery disease; Emergency coronary artery bypass grafting; Clinical experience

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.21.038

江西 330008 南昌大学第三附属医院 （牛凡 章志龙 张兆瑞曾新敏）