腹腔镜二级脾蒂解剖法保脾术在创伤性脾破裂中的应用＊

冉文华，张 敬，何建峰，唐 勇，向德森，李 东

（重庆市黔江中心医院普通外科 409000）

脾脏是腹部最容易受损的脏器，在腹部闭合性损伤中，脾破裂占20%～40%，在开放性损伤中，脾破裂占10%［1］。从上世纪中叶至今，创伤性脾破裂的治疗经历了3个阶段：脾脏切除、不选择性保脾、选择性保脾阶段［2］。随着对脾脏解剖和功能研究的深入，脾脏是“生命非必需器官”的错误认识得到纠正，保脾治疗创伤性脾破裂逐渐达成共识，初期以开腹保脾术为主流。近10年来，腹腔镜技术得到迅速发展，腹腔镜脾切除术成为需行脾切除的血液病、脾脏良性肿瘤及门脉高压症脾大等疾病的常规治疗手段。对于创伤性脾破裂，腹腔镜全脾切除术的安全性及疗效已经得到了循证医学证据支持。如何把腹腔镜的微创优势和保脾术结合起来，是当前值得深入探讨的问题。本研究回顾性分析本科2010年1月至2013年1月收治的27例行腹腔镜二级脾蒂解剖法保脾治疗创伤性脾破裂病例，以期总结该术式的适应证、安全性及疗效，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例男20例，女7例，年龄17～63岁，平均37.7岁。交通事故18例，高处坠落5例，钝器伤2例，锐器伤2例。其中合并头皮裂伤4例，硬膜外血肿1例，肋骨骨折11例，血气胸7例，肺挫伤5例，脊柱骨折1例，股骨骨折2例。阑尾切除史1例。延迟性脾破裂2例。结合患者创伤病史、症状、腹部体征、腹部超声及CT检查、腹腔抽出不凝血予以诊断，全部病例均在术中得以证实。根据第六届全国脾脏外科学术研讨会（天津，2000年）制订的脾损伤分级标准予以分级，Ⅰ级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，手术所见脾裂伤小于或等于5.0cm，深度小于或等于1.0cm；Ⅱ级：脾裂伤总长度大于5.0cm，深度大于1.0cm，但脾门未累及，或脾段血管受累；Ⅲ级：脾破裂伤及脾门部或脾脏部分离断，或脾叶血管受损；Ⅳ级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受损。其中，Ⅰ级10例，Ⅱ级11例，Ⅲ级6例。Ⅳ级脾损伤均采取开腹脾切除术，未纳入本研究范围。

1.2 方法 常规采用气管插管全身麻醉，胃肠减压。头高脚低30°，右倾30°，充分暴露脾脏。采用4孔法，脐左上10mm为观察孔，剑突下5mm、左腋前线肋缘下5mm为辅助孔，左锁骨中线肋缘下10mm为主操作孔。CO2气腹压力维持在12～15mm Hg。首先吸尽腹腔内积血，全面探查腹腔脏器损伤情况，如腹腔镜下合并伤处理困难，则果断中转开腹。判断脾脏损伤部位及程度，决定是否保脾及预保留部分，通常选取手术相对简单的脾叶切除术。脾上叶切除：超声刀分离胃脾韧带，打开脾蒂前方腹膜，紧靠脾门分离脾上下极血管间隙即二级脾蒂间隙［3］，Hem－O－lok结扎夹双重结扎脾上叶血管并离断。超声刀沿脾脏缺血线离断脾脏实质，热处理创面渗血并喷洒止血胶。脾下叶切除：离断脾结肠韧带、脾膈韧带，打开脾肾韧带后页及脾蒂前方腹膜，同法处理脾下叶血管及实质。将切除的脾脏放入标本袋并搅碎，经扩大到2～3cm的trocar切口取出。冲洗腹盆腔，脾窝放置一根腹腔引流管。

2 结 果

本组27例均完成保脾手术，手术时间100～180min，平均127min，出血量40～580mL，平均220mL。无死亡、胰漏、脾热及再手术病例。4例术后少量出血，予以保守治疗后出血停止。术后1周复查腹部超声提示残脾血供良好，部分病例脾脏回声不均。术后1周复查血小板，7例超过正常值，最高为410×109／L，均未予以抗凝治疗，15d后复查恢复正常。

3 讨 论

Delaitre于1991年开展了世界上首例腹腔镜脾切除术，腹腔镜脾脏手术的优势逐渐得到认可。目前，腹腔镜脾切除术已经成为需行脾切除的血液系统疾病的标准治疗术式［4］。腹腔镜技术在脾脏其他良恶性疾病以及血流动力学稳定的创伤性脾破裂病例中，也得到了广泛的应用［5－6］。和传统开腹手术相比，腹腔镜脾切除术提供了同时实施其他常见手术的可能性，如胆囊、阑尾及 Meckel′s憩室切除术，而不需要延长切口［7］。暴力所致创伤往往表现为多发伤，术前检查及传统手术探查有时难以发现腹腔内隐匿性创伤，这是创伤治疗失败的一个重要原因。而腹腔镜可以对整个腹腔进行全面彻底的探查，排除隐患，这是其微创之外另一个传统手术无法比拟的独特优势。

实施腹腔镜保脾术的前提条件是患者血流动力学稳定［8］，对于血流动力学不稳定的病例，需遵从“保命第一，保脾第二”的原则，果断采取开腹脾切除术。

对该类患者盲目实施腹腔镜保脾术，是结局和目的相违背的严重逻辑错误。根据作者的经验，Ⅰ～Ⅲ级脾损伤的大部分病例，其血流动力学是稳定的。手术中发现，尽管大部分病例腹腔内有多少不等积血，脾脏破裂部位往往已经形成了稳定的血凝块，为腹腔镜保脾术提供了时间和空间条件。

脾脏解剖学的进步给创伤性脾破裂腹腔镜保脾术提供了理论基础。现代解剖学认为，脾动脉分为上下两支脾叶动脉的最为多见（86%），上、中、下3支的次多（13%）。脾叶动脉进而又分为4支脾段动脉，脾叶、段动脉以2叶4段者为多见（84.5%）。脾动脉在胰前段或胰段分为终动脉干者，称为分散型（70%），在门前段才分为终动脉干时，称为紧密型（30%）［9］。靠近脾门的脾血管主干及其周围组织构成一级脾蒂，支配脾叶的脾叶血管为二级脾蒂［10］。二级脾蒂概念的提出，是对脾脏解剖发展成果的总结，也是脾脏手术精准化的要求。脾叶血管的分散型分布给腹腔镜下解剖二级脾蒂提供了足够的操作空间。

脾蒂的处理是腹腔镜脾脏手术的关键与难点，术中大出血是最易出现的并发症，也是导致中转开腹的最主要因素［11］。传统的一级脾蒂离断法，结扎线或者Endo－GIA包含的组织过多过厚，容易出现结扎线或钉松脱出血。本组病例均采用二级脾蒂解剖法原位分离上下叶血管，Hem－O－lok夹分别或集中结扎动静脉，结扎夹容量适当保证了结扎的可靠性，术后仅有4例出现少量渗血，保守治疗成功。同时，二级脾蒂的精准解剖，减少了术后脾热的发生率，原因在于以下几个方面：残脾保留了免疫功能；积血积液减少，细菌感染概率下降；离断血管位置远离胰尾，脾脏原位操作又避免了对胰腺的暴力牵拉，胰漏风险降低；小束结扎减少了缺血坏死组织［12］。

近年来，脾脏在特异性免疫、非特异性免疫方面的功能逐渐得到阐明并受到重视。脾脏是“生命非必需器官”的观念已经转变，努力保脾已经达成共识。全脾切除术后感染性并发症可发生在术后任何时间点，一旦发生就会成为威胁生命的重症，治疗极其棘手。脾切除术后凶险性感染（over－whelming postsplenectomy infection，OPSI）发生率在儿童为0.6%，在成人为0.3%，高出健康人群50～200倍，而且病死率高达50%～55%。有学者认为，只要残脾体积达到全脾体积的50%，术后其免疫功能就不会受影响。脾脏部分切除保留了脾脏的免疫功能，是预防脾切除术后感染的最佳措施。本组病例仅行脾上叶或下叶切除，残脾体积约为全脾一半，无1例发生OPSI。脾脏在肿瘤免疫方面的作用也得到揭示，有研究表明，附带脾切除的结直肠癌5年生存率明显下降，甚至有脾切除术后诱发肝癌的报道文献。脾脏的功能甚至远远超出免疫范畴，残脾的存在降低了患者发生动脉粥样硬化、血栓形成及肺动脉高压的风险，这是保脾术的另一个优势。

应用腹腔镜二级脾蒂解剖法实施脾脏部分切除术治疗创伤性脾破裂，是腹腔镜技术和脾脏基础研究进步的共同结果。该法充分地结合了腹腔镜的微创优势和保脾术的功能优势，应该在具备软硬件条件的单位予以广泛开展，让患者最大限度获益。

［1］陈孝平.外科学［M］.2版.北京：人民卫生出版社，2010：503－506.

［2］吴耀华，代文杰，姜洪池.浅谈脾脏外科发展史［J］.外科理论与实践，2007，12（2）：182－185.

［3］彭淑牖，彭承宏，陈力，等.避免损伤胰尾的巨脾切除术－二级脾蒂离断法［J］.中国实用外科杂志，1999，19（12）：54－55.

［4］Carroll BJ，Phillips EH，Semel CJ，et al.Laparoscopic splenectomy［J］.Surg Endosc，1992，6（4）：183－185.

［5］Makrin V，Avital S，White I，et al.Laparoscopic splenectomy for solitary splenic tumors［J］.Surg Endosc，2008，22（9）：2009－2012.

［6］Agarwal N.Laparoscopic splenectomy in a case of blunt abdominal trauma［J］.J Minim Access Surg，2009，5（3）：78－81.

［7］Corcione F，Pirozzi F，Aragiusto G，et al.Laparoscopic splenectomy：experience of a single center in a series of 300cases［J］.Surg Endosc，2012，26（10）：2870－2876.

［8］Olmi S，Scaini A，Erba L，et al.Use of fibrin glue（Tissucol）as a hemostatic in laparoscopic conservative treatment of spleen trauma［J］.Surg Endosc，2007，21（11）：2051－2054.

［9］王怀经，张绍祥.局部解剖学［M］.2版.北京：人民卫生出版社，2001：175－178.

［10］孔宪炳，阎雄，杜成友，等.原位二级脾蒂离断法腹腔镜脾切除术治疗特发性血小板减少性紫癜［J］.第三军医大学学报，2009，31（10）：978－980.

［11］Aydin C，Kayaalp C，Olmez A，et al.Laparoscopic splenectomy with a vessel sealing device［J］.Minim Invasive Ther Allied Technol，2008，17（5）：308－312.

［12］卢庆华，周予民，龙拥军，等.二级脾蒂离断术在外伤性脾破裂脾切除术中的应用［J］.肝胆胰外科杂志，2010，22（6）：504－505.