大剂量静注丙种球蛋白初治无效的川崎病4例并文献复习

史玉爽，易清华，赵亮 （长江大学临床医学院 荆州市第一人民医院生殖中心，湖北 荆州434000）

何雅静，刘世伟 （长江大学临床医学院 荆州市第一人民医院生殖中心，湖北 荆州434000）

川崎病已成为全世界幼儿发热性疾病的常见病因之一，其治疗以大剂量静注丙种球蛋白（IVIG，2g／kg.d，分l～2d用完）合并阿司匹林口服为标准治疗方案。我科在2013年收治的52例川崎病患儿中有4例对大剂量静注丙种球蛋白无效，现报道如下。

1 病例

病例1：男，1岁，因“发热2d”入院。入院查体：药疹样皮疹、指趾红肿、肛周红、卡疤红、球结膜充血、口唇干红、单侧颈淋巴结肿大、杨梅舌。入院后查ESR64mm／h（我院正常参考值0～20mm／h），CRP64.7mg／L（我院 正 常 参 考 值 0～8mg／L）；血 常 规：WBC 4.2g／L，N 25.6%，L 62.3%，PLT 224g／L。心脏彩超：左冠状动脉2.5mm，右冠状动脉2.7mm。入院后行阿司匹林50mg／kg／d口服，病程第5天给予大剂量丙球静注（1g／kg／d，连用2d）。冲击治疗完成后2d患儿体温仍高达39.5℃，川崎病体征仍无改善。后重复大剂量丙球治疗（2日疗法），体温正常，川崎病体征改善。CRP恢复正常，门诊随诊患儿起病3周后血沉恢复正常，半年后心脏冠状动脉恢复正常。

病例2：男，2岁，因“发热4d，皮疹ld”入院。入院查体：全身可见散在皮疹，部分为脓庖疹，颈部可触及蚕豆大小淋巴结，球结膜充血、口唇干裂、手指端红肿，肛周潮红。入院后查ESR105mm／h，CRP122mg／L；血常规：WBC 15.5g／L，N 91%，L 5.9%，PLT 455g／L。心脏彩超：左冠状动脉3mm，右冠状动脉2.7mm。入院后行阿司匹林50mg／kg／d口服，病程第6天给予大剂量丙球静注（2g／kg／d、1日用完）。冲击治疗完成48h后体温无下降（39℃），再次重复大剂量丙球治疗（2日疗法）后体温仍无下降。后加用甲基泼尼松龙冲击治疗（20mg／kg／d），2d后体温正常，川崎病体征改善。2周后，ESR、CRP恢复正常，3月后心脏冠状动脉恢复正常。

病例3：女，6个月，因“发热5d”入院。入院查体：全身可见猩红热样皮疹，左侧颈部可扪及枣粒大小单个淋巴结，球结膜充血、口唇干红，皲裂。指趾端红。卡疤红，肛周潮红。入院查体：ESR105mm／h，CRP194mg／L；血常规12.4g／L，N 62%，L 30.2%，Hb l20g／L，PLT 405g／L。心脏彩超：左冠状动脉3mm，右冠状动脉2.5mm，有少量心包积液。入院后予大剂量丙种球蛋白（2日疗法），及口服阿司匹林40mg／kg／d。冲击治疗完成48h后患儿体温仍无下降，再次重复丙种球蛋白2日疗法及加用地塞米松（0.4mg／kg.d），治疗2d后体温正常，川崎病体征改善。1月后复查恢复正常，2周复查心包积液消失，半年后冠状动脉恢复正常大小。

病例4：男，1岁6个月，因“发热8d”入院，病程中曾有一过性皮疹。入院查体：无皮疹，双颈部可扪及数枚黄豆大小肿大淋巴结，球结膜无充血，口唇干红、皲裂。指趾端红肿。卡疤无红肿，肛周无潮红，有少许脱屑。入院查体：ESR110mm／h，CRP89mg／L；血常规8.9g／L，N 72%，L 20.2%，Hb l34g／L，PLT 650g／L。心脏彩超：左冠状动脉2.9mm，右冠状动脉2.4mm。入院后予大剂量丙种球蛋白（1日疗法），及口服阿司匹林50mg／kg／d。冲击治疗完成36h后患儿体温仍有反复，最高达39.5℃，因患儿家庭经济困难，加用地塞米松（0.4mg／kg.d），治疗2d后体温正常。1月后复查恢复正常，3月后冠状动脉恢复正常大小。

2 讨论

川崎病（Kawasaki disease）又称皮肤粘膜淋巴结综合征（mucocutaneous lymph node syndrome），是一种全身性中、小动脉非特异性血管炎，最严重的危害是侵犯冠状动脉，部分可形成冠状动脉瘤，甚至危及生命［1］。现在引起儿童后天性心脏病最常见的原因就是川崎病。目前川崎病治疗治疗方案还是在发病早期（10d内）应用大剂量丙种球蛋白（IVIG）冲击治疗（总量2g／kg）及阿司匹林口服（30～50mg／kg／d）标准疗法。IVIG非敏感型川崎病是指患儿在起病10d内已接受IVIG（总量2g／kg、无论1次或分次输注）治疗，48h后患儿体温仍高于38℃；或给药后2～7d（甚至2周）后再次发热，并符合至少1项川崎病诊断标准者即可诊断［2］。

IVIG治疗川崎病的机制主要是其封闭了血液中的单核细胞、血小板或血管内皮细胞表面的IgFc受体，阻断了IgFc与IgFc受体的免疫反应；使抗独特性抗体修复；提供某种特异性抗体，中和抗体；抑制血小板源生长因子［3］。IVIG非敏感型川崎病的定义主要强调体温不能得到控制，主要是因为发生冠状动脉瘤的最危险因素就是持续发热。所以为预防及减轻冠状动脉瘤的发生，应尽快控制体温。

目前IVIG非敏感型川崎病的治疗方法：①重复使用IVIG。建议首剂IVIG后仍发热者尽早再次应用第2剂（推荐2g／kg、一次性使用）；②三联疗法。在使用IVIG基础上联合使用糖皮质激素与阿司匹林［4］。本文报告4例对IVIG无反应型川崎病，1例重复IVIG治疗后缓解，另2例重复IVIG治疗并加用了糖皮质激素（GCs），还有1例因经济考虑仅加用GCs均得到控制。1988年第三届国际川崎病专题会议Gremer报告GCs有较强的抗炎作用，但有促进血栓形成的危险，如同时使用GCs和阿司匹林则既有较好的疗效，又不会增加冠状动脉瘤发生的危险。至1995年第五届国际川崎病专题会议Nanaka报告用GCs加阿司匹林治疗川崎病安全有效，并可预防冠状动脉瘤的发生，以后不再把GCs作为治疗川崎病的禁忌药物［5］。需注意的是GCs虽然有很强的抗炎作用，但其可加重血凝状态促进血栓的形成，并会影响冠状动脉的修复，所以不要单独使用，必须与阿司匹林联合使用。另外如已有冠状动脉瘤不应使用GCs冲击疗法。

糖皮质激素的用法：①静脉使用甲基泼尼松常规剂量2mg／kg／d，体温控制2d后改为口服强的松并逐渐减量至停药，用药2～4周；②病情严重时可采用甲基泼尼松龙冲击治疗，15～30mg／kg／d，每日1次静脉注射，连用2～3d（根据热退情况而定），然后改为泼尼松口服治疗，2周内逐渐减量至停药；③泼尼松口服，2mg／kg／d（最大量不超过60mg／d），分次口服，热退后减量。

［1］ 胡亚美，江载芳，诸福棠 .实用儿科学 ［M］.7版 .北京：人民卫生出版社，2002：702.

［2］ 王永清，曹晓军 .静脉注射丙种球蛋白无反应型川崎病的诊治现状 ［J］.中华儿科杂志，2005，43（3）：226－228.

［3］ 杨军，黄惠君，李成荣 .静脉注射丙种球蛋白非敏感型川崎病4例 ［J］.中华实用儿科杂志，2002，17（4）：122.

［4］ 何奎华，边明 .肺炎支原体感染合并丙种球蛋白非敏感型川崎病1例 ［J］.实用儿科临床杂志，2003，18（6）：343.

［5］ 陶龙章 .丙种球蛋白治疗无效的川崎病八例临床分析 ［J］.医学临床研究，2003，20（10）.59－60 .