体外循环心内直视手术后严重并发症的防治

冯永健，何佳虹，刘晓川，董 斌，杨 宁

(广安市人民医院心胸外科，四川 广安 638001)

我院2008年6月至2012年5月，共施行体外循环下心内直视手术216例，本文就其主要并发症的防治探讨如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组216例患者中，男性87例，女性129例。年龄6～69岁，平均年龄47.5岁。其中房间隔缺损11例，室间隔缺损8例，动脉导管未闭5例，法乐氏五联征4例，马凡氏综合症2例，完全性房室管畸形1例，单心房1例，左房粘液瘤9例，风湿性心脏病二尖瓣病变121例(合并房颤128例，其中左房附壁血栓27例，脑梗塞后遗症3例)，二尖瓣、主动脉瓣双病变48例(19例合并房颤，其中5例合并附壁血栓)。主动脉瓣退行性病变6例。

1.2 手术方法

全部病例均在全麻气管插管静脉复合麻醉下，经胸骨正中切口，常规建立体外循环，ACT维持在480～600 s，降温到32～33 ℃，阻断主动脉，主动脉根部灌注含钾晶体停跳液，心脏在舒张期停搏，心包内冰盐水降温。在体外循环心内直视下行相应手术治疗：房、室缺修补、导管未闭缝扎、畸形矫治、肿瘤摘除、瓣膜置换、附壁血栓清除、三尖瓣成形术。瓣膜置换则经右心房及房间隔切口进入左房，清除血栓(或摘除粘液瘤)，行二尖瓣置换(大多保留二尖瓣后瓣及瓣下结构)，间断褥式加垫缝合(12～14针)人工机械瓣膜(SORIN)；如合并主动脉瓣膜病变，即行主动脉切口，行主动脉瓣膜置换(间断褥式加垫缝合15～16针)，连续往返缝合主动脉切口；经二尖瓣(机械瓣)口内置8号充液Foely尿管，以防止瓣膜关闭，连续往返缝合房间隔切口，最后一针请麻醉师鼓肺排气，缓慢开放主动脉阻断钳，主动脉根部灌注管开放连续排气；探查三尖瓣，如中度关闭不全，在心脏跳动下行三间瓣成形，连续往返缝合右房切口，最后一针开放下腔静脉，请麻醉师鼓肺排气收紧。体外循环时间最长247 min，最短42 min；主动脉阻断时间最长163 min，最短26 min；自动复跳199例，电击复跳17例。

2 结果

本组7例术后死于并发症，其中术后并发急性肾功衰竭2例，心包填塞2例，顽固性室颤1例，严重低心输出量综合征1例，颅内出血1例，死亡率为3.2%。发生并发症44例，发生率为20.4%，，低心输出量综合征13例(6.0%)，室性心律失常11例(5.1%)，心包填塞8例(3.7%),其他并发症共12例(5.6%)，其中肺部感染及呼吸功能不全5例，急性肾功能不全2例，心包切开术后综合征2例，胸骨哆开1例，空气栓塞1例，颅内出血1例，其余209例全部康复出院。

3 讨论

体外循环心脏直视术后，由于体外循环导致的全身炎症反应[1]，血液有形成分的破坏与消耗，补体系统的激活，低温对体内各种生物酶学系统的抑制，心肌缺氧缺血，心脏切口损伤等一系列因素，导致术后容易出现心肌收缩乏力；渗血导致心包填塞，多器官功能障碍，除心脏外，尤其是肺脑肾更易受损[2]；低温及内环境的改变，导致电解质紊乱，心律失常等，术后出现较多并发症，是心脏外科医生及ICU医生面临的难题[3-4]。本组并发症显示，术后以低心输出量综合征、心律失常、心包填塞最为常见和严重，占总并发症的72.7%，因此对这类并发症的的诊断处理十分必要。

常规体外循环心内直视手术，不论采取什么方式保护心肌，由于阻断主动脉，均会导致心肌缺血缺氧性损害，还会引起再灌注损伤，严重者导致术中心脏复跳困难，反复电击除颤也会产生电损伤，因此心肌保护一直以来都是外科医生十分关注的问题[5-6]。本组患者我们采取尽量缩短主动脉阻断时间，除在左心腔内操作是完全阻断主动脉外，在右心腔内操作时尽可能不阻断主动脉(如不需补片的房室缺修补或未闭动脉导管修补，三尖瓣成形等)，或者尽早开放主动脉，恢复冠脉血供，以便在右心腔内操作期间，心脏同时获得血供，在心腔相对空虚的情况下，心肌不断得到“氧债”的偿还，待右心腔内操作结束，常常并体循环时间已经充分，不仅延长了并体循环时间，而且缩短了整个转流时间，减少血液有形成分的破坏和凝血因子的消耗。结果表明：术中心脏自动复跳率高，术后发生严重低心输出量综合征较少，即使发生也较轻，通过使用小剂量多巴胺(或/和)肾上腺素等血管活性药物，及时通过补充血容量，很快得以纠正。

术后低心输出量综合征常见的原因有(1)术前心功能差，巨大心脏，小左室，肺动脉高压[7]；(2)术中心肌保护不良，包括主动脉阻断时间太长[8]，心室引流不畅导致心室过度膨胀，冠脉内空气栓塞，术中畸形矫治不彻底，置换的瓣膜不匹配或有瓣周漏；(3)术后大量渗血导致血容量不足，缺氧，心包填塞等因素。因此手术的成功与否不仅与外科技术有关，术中心肌保护和术后处理也十分重要[6]。随着心肌保护技术的不断提高，手术技术的不断熟练，术中相关问题得以解决，而术后血容量不足问题时常忽略，即使有CVP的检测，有时也发生误判，对于部分小左室，巨大心脏或有严重肺动脉高压患者，术前对高CVP已经耐受，若术后按照正常值5～10 cmH2O评判，对于这类患者显得偏低，临床实践中最好保持在正常高限或高于正常1～3 cm H2O,本组患者有8例这类患者，血压低，排除心包填塞，缺氧，使用较高浓度血管活性药物后，血压仍然波动较大，我们采取下肢抬举试验：即抬高患者双下肢1～3 min，患者血压即刻升高20～30 mmHg，心率下降10～20次/min，确诊为血容量不足，立即补充血容量，低心输出量综合征迅速纠正。因此，对于术前小左室，巨大心脏或肺动脉高压，应适当提高正常CVP参考值，补足血容量。

术后严重室性心律失常，是该类手术后常见及致命性并发症[9]。风湿性心脏病，由于长期服用利尿剂，体内钾储备不足，临床实践中我们发现该类病人术后对低钾耐受性特差而耐受高钾的特点明显，血钾低于4.0 mol/L即易出现室性早搏。低于3.5 mol/L，容易出现频发室性早搏或室颤，而极少数患者血钾超过6.0 mol/L，短时间也未发生室性心律。此外，手术操作、主动脉阻断、心肌缺血等可造成心肌损伤、血容量不足、动脉压低等，从而导致冠状动脉灌注不足、电解质紊乱与酸碱失衡以及术后各种血管活性药物应用应激引起的体内儿茶酚胺增高等因素，均可引起心肌自律性增高和(或)因心肌不应期QT离散度的增加形成折返而导致心律失常的发生[10-12]。因此我们的经验是：风湿性心脏瓣膜病术后维持血钾在4.5～5.0 mol/L，先天性心脏病维持血钾在4.0～4.5 mmol/L最佳，每500 mL尿量补充钾量1.0(先天性心脏病)～1.5 g(风湿性心脏病)，必要时同时补镁，尽量避免补碱，维持轻度酸中毒，以便细胞内钾转移至细胞外，提高血钾浓度。

术后心包填塞是心脏直视术后一个严重并发症，容易发生在术后24 h内，尤其是术后12 h，是低心输出量综合征的原因之一，特别是不典型者，很容易误诊或漏诊。其预防关键是关胸前彻底止血。我们的经验是[13]：止血结束后，必须用干净纱布填塞在心包腔周围3～5 min，特别是主动脉根部插管处以及右侧心包腔，一方面起压迫止血的作用，另一方面可以观察取出的纱布，以确定止血效果是否满意。而对于巨大心脏或心功能较差者，关胸前应为心脏预留足够空间，除了心包不缝合外，还可以切开右侧心包，以预防该类患者心包空间有限，术后少量积血即可导致心包填塞；同时要常规进行一次试验性关胸：即缝合胸骨钢丝后慢慢收紧胸骨，暂时不拧钢丝，观察2～3 min心率、血压、中心静脉压，若发现血压下降，心率增快或突然减慢，或出现室性早搏，CVP升高，提示心脏受到挤压，此时应该立即牵开胸骨，加强利尿，强心，使用血管活性药物，改善心肌收缩力，减轻组织水肿，通过一段时间的处理与观察后，再次尝试试验性关胸，如果经过长时间药物治疗后，仍然不能关胸，则可以采取延迟关胸：用注射器内芯卡入胸骨中间并以固定，以扩大心包内空间，送ICU观察处理，待心肌及纵膈组织水肿消退，心功能好转后，第二次再次进入手术室关闭切口；少数情况关胸十分困难，即使勉强关胸，但估计在ICU发生心包填塞的可能性极大，也可以使用儿童胸骨撑开器牵开胸骨，使用手术消毒薄膜密封切口后送ICU，可随时观察心脏收缩状态，待心功能恢复，水肿消退，生命体征平稳后再次关胸，通过这些预防性措施，对极重度危重患者或巨大心脏患者的关胸困难以及预防术后心包填塞具有明显的效果。本组有6例患者采取延迟关胸技术，使其成功度过危险期，术后最长5 d再次关胸，无1例死亡及纵膈感染。

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