微创晶状体玻璃体切除术治疗晶状体脱位继发青光眼

杨 桢，许立帅，戴 乐，易美超，曾春琴，杨小丽

(川北医学院附属医院眼科，四川 南充 637000)

当晶状体向后脱位于玻璃体腔中，随着炎症发生，玻璃体疝入前房，会引起角膜水肿、继发性青光眼等并发症而导致视力下降[1]。晶状体后脱位所致继发性青光眼可发生于外伤性、遗传性、白内障针拨术后，其中以外伤性最为常见[2]。传统的手术方法治疗晶状体后脱位所致的继发性青光眼有一定的局限性，术后并发症较多，眼压控制不理想。随着眼科显微手术仪器的不断发展，手术技术的不断改进，尤其是微创技术在玻璃体手术中的运用，晶状体后脱位导致的继发性青光眼的治疗效果有很大的提高[3]。我们对2011年10月至2013年10月采用微创玻璃体切割联合晶状体摘除术的26例患者进行回顾性分析，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本组共26例(26眼)，男性17例，女性9例，年龄36～84岁，平均57.3岁；晶状体完全后脱位于玻璃体腔；脱位原因：眼钝挫伤21例，针拨术后2例，特发性2例，Marfan综合征1例，单侧眼晶状体完全脱位于玻璃体腔；术前眼压在31～62 mmHg之间，角膜水肿明显，15例发生大泡性角膜病变；26例均表现出眼内严重的葡萄膜炎症反应，睫状充血，前房及玻璃体腔内大量的渗出；玻璃体疝入前房17例；虹膜根部离断5例；前房及玻璃体积血8例。术前视力情况：无光感眼3例，光感眼6例，眼前手动10例，眼前数指7例；诊断继发青光眼时间为10 d～4个月。诊断依据：根据病史及检查结果。晶状体在正常位置上消失，屈光介质清晰的可直接看到漂浮在玻璃体腔的晶状体，随眼球或体位移动而变化；如屈光介质混浊眼底模糊，应进行眼部B超或彩超检查排除眼内肿物。

1.2 术前治疗

手术前为了尽可能提供好的屈光介质均使用降眼压、营养角膜、减轻角膜水肿的药物。

1.3 方法

所有手术均由眼科一位技术熟练的眼底病医生完成。采用美国Alcon公司的Constellation微创玻璃体白内障手术系统，行23G经结膜无缝合的微创玻璃体切除联合晶状体超声粉碎术，未联合抗青光眼手术，有8例患者二期行虹膜固定Artisan人工晶体植入术。先尽可能地切除玻璃体以释放脱位晶状体，对于晶状体核较硬的，可注入全氟萘烷液体于后极部，使晶状体漂浮于视网膜上方。有一例84岁的老年女性患者，由于晶状体核太硬，另做上方角巩膜缘切口，用晶状体匙娩出。有6例患者术中发现明显的视网膜变性区及裂孔，术中行眼内激光光凝封闭治疗。手术治疗后随访3～6个月，于术后1周、2周、1个月、3个月记录眼压、角膜透明性及内皮细胞计数、矫正视力、眼底情况及并发症。

1.4 统计学分析

采用SPSS13.0统计学软件对结果进行分析，应用单因素重复测量方差分析和Wilcoxon检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 眼压

术前眼压在31～62 mmHg之间，术后2周内眼压在14～27 mmHg间波动，根据情况加滴降眼压的眼液，术后1个月24例眼压均在10～21 mmHg之间波动，眼压控制理想，无需加用降眼压药物。有2眼在术后1月眼压再次升高，局部加用降眼压药后不能控制，检查发现有大量的新生血管长入房角和虹膜，患眼无光感，故行睫状体冷凝术，术后眼压降至21 mmHg以下。手术前后眼压比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 矫正视力

大部分患者获得一定的视力，术后最佳矫正视力1.0者1例，0.5者1例，0.4者2例，0.05～0.3者8例，眼前数指者8例，光感3例，无光感3例。20例患者视力明显提高(占76.9%)。

2.3 角膜内皮细胞计数

术前11例患者能行角膜内皮细胞计数检查，平均角膜内皮细胞密度(2 035±286)个/mm2，术后所有26例患者角膜水肿明显减轻，角膜恢复透明，术后1个月，有24例患者能行角膜内皮细胞计数检查。术前11例能行角膜内皮细胞计数检查的患者术后平均角膜内皮细胞密度(2 452±393)个/mm2，手术前后角膜细胞内皮计数比较，差异有统计学意义(P<0.05)，细胞数较术前明显增多。

2.4 并发症

术后早期有17例出现葡萄膜炎，经局部眼液滴眼恢复；黄斑囊样水肿5例；视网膜脱离2例，其中1例在术后1周出现，行环扎加压术治愈，另1例术后1个月发现视网膜脱离，患者拒绝手术治疗；视神经萎缩3例。

3 讨论

晶状体完全后脱位的最主要原因为外伤性[2]，外伤性晶状体脱位是导致继发性青光眼的常见原因，有报道认为发生率可高达87.7%[4]。本组病例中大多数眼球遭受钝挫伤，如柴块、拳头、石块击伤，引起晶状体脱位于玻璃体腔，晶状体后脱位和由此引发玻璃体异位产生瞳孔阻滞是继发青光眼的主要原因，而房角水肿及房角后退使房水流通或房水排出通道机械性阻塞，也是眼压增高的重要原因[5]。同时如果晶状体长期停留于玻璃体腔会出现如葡萄膜炎、玻璃体混浊、视网膜脱离等其他严重并发症。晶体后脱位继发性青光眼的患者除伴剧烈头痛、眼痛、流泪等症状外，还可因视神经萎缩而导致视力永久性丧失。在开展玻璃体视网膜手术前，摘除这类脱位晶状体的方法有冷冻法、患者俯卧双针固定法、粘弹剂注入法等[6]。这些手术操作非常困难，并发症多，结果不确定。新一代微创玻璃体及白内障手术系统，术中可以保持恒定的眼内压，高速的切割速度，使手术更加快捷，也减少术中驱逐性出血、医源性损伤等并发症的发生。使用非接触广角镜直视观察下，能清楚地看到晶状体在玻璃体中的位置，便于手术顺利进行；也可清除前部玻璃体、前房和瞳孔区的玻璃体，大部分继发性青光眼可以因为切除这些部位的玻璃体而治愈；而对于合并有玻璃体积血、视网膜脱离、眼内异物的患者，手术可一次完成，从而减少手术次数，缩短住院时间，提高疗效。同时由于微创手术切口小，不需打开结膜，术中出血少，术后恢复快，减少结膜瘢痕形成。

尽管有手术方式的进步，但处理脱位于玻璃体腔内的晶状体仍然有涉及视网膜损伤的高风险，故需要充分的术前准备。每位患者术前行坐位或仰卧位的眼部B超检查，以了解晶状体位置、活动度、视网膜及玻璃体情况等，根据这些情况综合评估，决定手术方式并初步判定预后。同时术前常规治疗也非常重要，如降低眼内压、营养角膜、控制葡萄膜炎症，最大限度地恢复屈光介质的透明性。对于复杂病例可采用全氟萘烷液体使晶状体浮于视网膜表面，防止手术操作及超声能量造成视网膜损伤，从而避免医源性视网膜损伤[7]。但有报道指出，使用全氟萘烷液体可能导致术后高眼压，故应尽可能少量使用以减少影响术后视力下降的风险[2]。如超声粉碎晶状体困难，可行角巩膜缘的切口用晶状体匙剜出[8]。晶状体完全切除后，继续行周边玻璃体切除术。对于疝入前房的玻璃体及前部玻璃体需尽量切除，手术结束前还需仔细检查视网膜情况，明确是否有因晶状体碰撞形成的视网膜裂孔及变性区，决定是否行激光光凝或冷凝治疗。本组病例中有2例患者术后出现视网膜脱离，与术眼角膜混浊水肿致眼内屈光介质不清，未能彻底检查视网膜有关。

关于是否植入人工晶体，我们研究的病例患者晶状体均为完全后脱位，术前高眼压持续时间较长，角膜情况不佳，故一期手术均未联合植入人工晶状体。有8例患者，术后三个月术眼眼压一直在正常范围，最佳矫正视力≥0.1，暗室下瞳孔直径≤5 mm，虹膜根部离断范围小，角膜透明，角膜内皮细胞计数均在2 000个/mm2以上，故行二期Artisan人工晶体植入术，患者均获得满意的视力。Kodjikian等联合玻璃体切割、晶状体摘除以及Artisan人工晶状体植入术治疗7例9眼外伤性晶状体半脱位也获得很好的效果[3]。关于是否二期植入Artisan人工晶状体，需注意评估角膜、前房、瞳孔及视网膜、视神经本身疾病对预后视力的影响[9]。Artisan人工晶状体为虹膜夹持型人工晶状体，其固定于虹膜中周部且稍隆起于虹膜表面，不与周边角膜及房角接触，对角膜内皮细胞损伤较小，也未见引起继发性青光眼的报道[10]。目前Artisan人工晶状体广泛用于治疗无晶状体眼的患者，其稳定性好，对眼后段影响小，并发症少，操作相对简单[11-12]。

我们研究的病例术后大部分眼压控制满意。术后视力差的原因可能因为长时间高眼压导致视神经严重受损萎缩，从而造成永久性视力损伤；另外眼后节的并发症如黄斑囊样水肿、视网膜脱离是术后视力低下的主要原因[1,13]。但如果及时就诊，并制定合理的手术方案，术中术后密切观察视网膜及眼压情况，大部分患者均能获得较好的视功能，符合条件的患者可二期植入Artisan人工晶状体以改善视觉质量。总之，对于任何原因导致的晶状体后脱位继发性青光眼，微创玻璃体联合晶状体切除术并发症少，恢复时间短，是非常安全有效的治疗方法。

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