胆石性肠梗阻的诊断和治疗

张 军，宋 坤，于江涛

(阜阳市人民医院普外科，安徽阜阳 236000)

胆石性肠梗阻是胆囊结石或胆总管结石通过胆肠内瘘进入肠道而形成的机械性肠梗阻，约占机械性肠梗阻的1%-4%，是一种少见的胆石症并发症，它的诊断和治疗与其它原因引起的肠梗阻有所不同，应引起足够重视，从而早期手术治疗。本研究分析了11例胆石性肠梗阻患者的临床资料。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料 2006年-2013年我院共收治胆石性肠梗阻患者11例，男性3例、女性8例，年龄46-77岁，平均68岁。11例患者均有反复上腹部间歇性隐痛病史，所有病例均有胆囊结石和胆囊炎病史，7例有胆囊炎反复发作病史，5例伴有其它系统疾病(心血管疾病3例、呼吸系统疾病1例、糖尿病1例)，4例患者出现肛门停止排气排便伴反复恶心、呕吐等典型肠梗阻症状。患者入院时诊断为肠梗阻，经保守治疗多有缓解期，发病至确诊为胆石性肠梗阻平均为11天(10-17天)。患者入院时腹部平片提示小肠段扩张及气液平面、胆道外结石影(5例)，5例行B超检查见扩张的肠管段有结石样回声，5例患者行CT检查可见胆囊内结石、胆道积气及小肠扩张段高密度影，4例患者复查CT发现胆囊内结石消失而出现在肠道内。6例患者术前即诊断为胆石性肠梗阻。

1.2 手术情况 所有患者均行手术治疗，术中行小肠切开取石，术中发现梗阻部位在小肠内的位置不尽相同，空肠上段4例、回肠末段7例，结石最大为5×4×3cm。其中9例为胆囊十二指肠瘘，2例患者因局部炎症较重、黏连致密无法判断内漏的具体位置。

2 结果

所有患者术后临床症状均消失，但治疗中有2例出现心衰、2例出现肺部感染、3例出现切口感染，后经治疗均治愈，平均住院26天(17-33天)。

3 讨论

3.1 胆石性肠梗阻的病因病理 据文献报道，胆石性肠梗阻发病率占胆石症的0.3%-0.5%，以老年女性为主，平均发病年龄为68岁。胆肠内瘘是胆石性肠梗阻的主要病理基础，胆囊结石的存在是其发病的先决条件。胆囊结石早期炎症病变只局限于胆囊黏膜，若未能得到及时、确切有效的治疗，胆囊的动脉可出现痉挛、闭塞，出现局部缺血坏死，加上结石的压迫，胆囊壁出现穿孔，同时邻近空腔脏器受到侵蚀，从而形成胆肠内瘘，结石通过瘘道进入肠道，直径＞2.5cm的结石，可造成梗阻[1-2]。胆石性肠梗阻的梗阻部位多位于空肠上段(距屈氏韧带7-15cm)和回肠末段(距回盲部40-60cm)，可能与这些部位的肠管相对较细，肠管蠕动较慢有关。直径＜2.5cm的结石很难引起肠梗阻，但若肠腔有原发性或继发性病变狭窄时，亦可引起梗阻。本组中11例胆石性肠梗阻的胆石滞留处即梗阻部位分布如下:4例结石位于空肠段，其中2例结石位于屈氏韧带处，2例胆石位于十二指肠降部致胃出口梗阻、即Bouveret综合征;另7例结石位于回肠末段。本组中的结石呈圆形或椭圆形，直径2.7-5.0cm。

3.2 早期诊断 胆石性肠梗阻属于机械性肠梗阻，多表现为间歇性梗阻发作，多见于老年女性，早期症状不明显，常给诊断带来困难。随着胆囊结石发病率的升高，加之人口老龄化，该病有逐渐上升趋势。多数患者早期以单纯性肠梗阻给予相应治疗，且多有症状缓解期[3]。结石在肠腔内完全嵌顿以前，患者可反复表现为腹痛、呕吐→缓解→腹痛、呕吐，这种间歇性肠梗阻的表现对胆石性梗阻的诊断有重要参考价值。凡60岁以上老年人，尤其是女性，出现间歇性、不完全性肠梗阻症状，尤其是既往有胆囊炎、胆石症的病人而无腹部手术史者，应考虑到胆石性肠梗阻的可能。

胆石性肠梗阻早期B超检查具有无创、简便的优势，发现扩张的肠管内有结石样回声，可协助诊断。胆石性肠梗阻的CT检查，有典型的Rigler三联征:①肠袢积气、积液、扩张;②肠道内异位的结石样密度影;③胆囊及胆管内出现气体[4]。胆石性肠梗阻X线检查亦有典型表现，包括小肠梗阻征象、胆囊结石位置的迁移、胆道外结石影、胆道积气。结合临床症状特点，相关辅助检查及病人既往有胆囊炎、胆囊结石而无手术史，术前确诊胆石性肠梗阻是有可能的。

3.3 及时手术治疗 胆石性肠梗阻一旦确诊，手术是唯一的治疗手段，应尽早施行手术。手术的目的包括取出结石解除肠梗阻、治疗胆肠瘘、切除病变胆囊。手术方式可根据患者的综合情况考虑，包括发病时间的长短、有无伴发病、患者全身情况及手术中的具体情况等。我们认为一期解除梗阻以肠切开取石为主，同时尽量行胆囊切除术及关闭胆肠瘘道。我院2013年收治的一例患者术中见胆囊十二指肠瘘、胆囊周围炎症较重无法一期切除，结石嵌顿在屈氏韧带处，结合术中情况行胆囊造瘘、胃大部切除、胃空肠Roux-Y吻合术，患者术后恢复顺利。我们认为胆石性肠梗阻手术的主要困难是黏连广泛致密、局部解剖关系不清，易造成副损伤，术野黏连最致密处往往是瘘口所在的部位，术中分离时应从周围黏连较轻、解剖结构清楚的部位开始，循序渐进地找出瘘管。

[1] Deitz DM, Standage BA, Pinson CM, et al. Improving the outcome in gallstone ileus[J]. Am J Surg, 1986, 151(5): 572-576.

[2] Clavien PA, Richon J, Burgan S, et al. Gallstone ileus[J]. Br J Surg, 1990, 77(7):737-742.

[3] 沈伟明，沈翠英，赵云才，等.胆石性肠梗阻7例[J].新消化病学杂志，1996，4(5):297.

[4] 张晓鹏.肠梗阻的CT与螺旋CT诊断[J].中国实用外科杂志，2000，20(3):190-192.