关节镜治疗膝关节盘状半月板损伤52例(侧)

徐毅

(荆州市第二人民医院骨1科，湖北 荆州 434000)

1 对象与方法

1.1 对象

选择2007年1月至2011年1月在我院诊断为盘状半月板损伤并行关节镜治疗患者52例侧，其中女性患者15例，男性患者37例。年龄14～44岁，平均28.3岁。纵裂7例，舌状裂8例，桶柄裂23例，水平裂8例，放射状裂10例，混合裂4例。病程1个月～2年不等。有明确创伤史者29例，原因不明者23例。

1.2 临床表现

全部52例患者均出现关节疼痛症状，其中出现关节间隙压痛患者50例，伴有患侧股四头肌萎缩的有43例，有典型关节绞锁症状的28例，关节活动度改变活动受限25例，弹响12例，下蹲受限11例(侧)，感肌无力者13例(侧)，患侧膝关节伸直受限21例(侧)。体格检查McMurray征阳性患者43例(侧)，Apley征阳性患者9例(侧)。

1.3 手术入路

手术入路为常规髌骨下前方内、外侧，切口约7～8mm。沿一定顺序做全膝关节腔内检查，明确盘状半月板诊断及破裂部位和形状后，行半月板成形手术。

1.4 关节镜下检查结果

所有被选择病例中：Ⅰ型损伤31例，Ⅱ型损伤21例，Ⅲ型损伤未发现。术前MRI报告提示膝关节外侧盘状半月板变异患者22例，无分型。疑似病例报告3例。术中检查可见半月板破裂方式：纵裂7例，舌状裂8例，桶柄裂23例，水平裂8例，放射状裂10例，混合裂4例。手术行部分切除成形术41例(桶柄裂18例，纵裂7例，放射状裂9例，水平裂8例，舌状裂3例，其中混合裂4例)，次全切除术11例(桶柄裂5例，舌状裂5例，放射状裂1例)。

1.5 手术方法

首先确定半月板形态，需要保留及需切除部分用半月板剪剪开；沿正常外侧半月板边缘走行，选用合适篮钳按由前侧向后侧、由内侧向外侧的方向在损伤部分中部做部分切除，这样可以更容易的判断半月板修整后保留部分的前后及边缘的形态，由此依据损伤的具体形态作边缘修整成形。术中根据盘状半月板的类型、范围和部位、破裂的形态、边缘的稳定性以及镜下活动膝关节时外侧各结构间隙的吻合状态保留边缘宽度；术后的半月板外厚内薄，边缘光滑连续且稳定，活动膝关节时无卡压；对邻近关节囊的水平裂应作部分切除，即切除上部或下部，以保证半月板边缘部分的连续；对半月板关节囊部广泛撕裂或复杂撕裂边缘不完整的行全切术。

1.6 术后处理

术后以弹性绷带作长腿加压包扎，一般不做引流，伸膝位抬高患肢。鼓励患者早期开始锻炼股四头肌功能，做直腿抬高运动；术后第2天开始屈膝运动；术后第3天开始下床活动，但避免过多的运动或负重过大。术后一般不使用抗生素。住院时间约7～10d，出院后继续适当的膝关节功能练习。

2 结 果

本组52例盘状半月板患者，在手术中、术后均无并发症发生，随访2个月～2年，平均9个月。按Ikeuchi关于膝关节功能恢复的评价标准分为优、良、可、差四级，其中优34例，良12例，可6例，优良率88.5%。

术后患者随访基本情况：行次全切除患者11例，全部术后随访，有3例术后膝关节出现轻微疼痛，但功能恢复良好；41例行半月板部分切除患者中有36人获随访，其中22例患者在术后1～2个月出现关节肿胀、疼痛等症状，但关节交锁症状消失，疗效尚可。

3 讨 论

3.1 膝关节半月板的功能及损伤机理

膝关节内、外侧半月板具有保护关节软骨、吸收震荡、增强膝关节稳定、传递膝关节承载负荷、预防关节退变等重要的生物和力学功能。半月板的损伤分为直接和间接损伤，前者好发于35岁以上的青年人，大多是因为剧烈的运动过程中突然的、过度的膝关节屈曲和伸直，使膝关节半月板在股骨和胫骨作相对的挤压和旋转动作中被直接撕裂造成损伤；而间接损伤为应力不当所致半月板卡压后，膝关节锁扣装置失稳造成进一步损伤时引起的半月板撕裂。

3.2 盘状半月板的发病原因

盘状半月板属于解剖学变异，在世界范围内尤其在亚洲有着较高的发病率。盘状半月板改变了膝关节各结构间的应力，使得关节受力变得不均匀。在显微镜下进行组织学观察可见，组成半月板的环形胶原纤维网排列结构紊乱，这种情况在靠后1/3处更显著。原本应该是连续而均匀的呈同心圆状排列的胶原纤维显得杂乱无章，这种组织结构的改变使得盘状半月板容易受力损伤破裂，其发生退变的几率也明显高于正常。盘状半月板形成的确切病因还不明确，Kaplan[1]认为盘状半月板为盘状软骨后天获得性形成；1948年Smilie[2]曾经提出盘状软骨先天发育停滞假说以解释盘状半月板的形成原因，他认为半月板早期发育就是先形成盘状的软骨，正常情况下早期半月板的软骨中央会被吸收而呈现‘C’或者‘O’型，但盘状半月板在这一再吸收过程发生障碍出现形态改变，所以盘状半月板是胎儿时期半月板状态的延续；也有人认为盘状半月板的形成与遗传遗传因素相关[3]；Fukazawal[4]等通过组胚学研究发现层状结构纤维的发育在内外侧半月板并不一致，外侧要早于内侧，这种现象可能和盘状半月板好发于外侧相关。

3.3 盘状半月板的损伤机制

1)盘状半月板特殊形态产生的生物力学特点与其易损伤有着紧密联系。盘状半月板的水平剪力较正常明显增大容易造成半月板水平破裂，此外还使得胫骨髁软骨面及胫骨平台极易损伤退变；同时，半月板形态的改变所造成膝关节结构变化使股骨髁与胫骨关节软骨面之间的应力过分集中，反过来也使得盘状半月板更易损伤。

2)正常半月板和盘状半月板在组织学上亦有明显差异。前者胶原纤维由放射状径向排列和同心圆状环形排列的两种纤维相互交织而成，同时在其上下表面之间还存在着纵向排列的胶原纤维相互连接，这种规律而均匀的纤维排列方式及其产生的解剖学特征使纵向通过膝关节的压力负荷可经半月板部分的改变其传导方向变为水平的环形张力负荷，从而起到缓冲压力的作用；而胶原纤维在盘状半月板上的排列却显得杂乱无序，许多均质的无结构胶原填充其中，径向和环形纤维的排列不连续，更缺少纵向排列的纤维，因此盘状半月板对身体产生的纵向压力负荷的传递和转化作用明显低于正常，特别是膝关节处于剧烈运动中时更容易造成半月板损伤。

3)盘状半月板的损伤和年龄、外伤相关。随年龄增大，半月板的弹性降低而脆性增加，这样即使正常来说较小外力也可造成半月板损伤。特别是膝关节突然而剧烈的旋转或屈伸时，瞬间短暂但巨大的应力使得半月板损伤，同时由于盘状半月板形态使其活动度减小，易受到股骨和胫骨间冲压及周围牵拉而受损，这多见于外侧盘状半月板放射状撕裂。

4)半月板的直接和间接损伤。青年人由于活动量大经常发生直接损伤，多为突然而剧烈的膝关节旋转，内翻和外翻以及过屈或过伸这3种不同方向的作用力分别或者共同作用下直接撕裂半月板；间接损伤更多是膝关节应力不当的情况下锁扣装置失稳导致的功能障碍引起的半月板损伤。正常状态下，屈膝时胫骨相对股骨作内旋运动，伸膝时胫骨相对股骨作外旋运动，处于这样的运动状态下，半月板活动度达到最大，基本没有张力。当膝关节急剧旋转或作屈伸动作时，关节内锁扣装置容易被干扰，瞬时的巨大张力和牵拉作用于半月板特别是其中央部分使之发生撕裂损伤。同时由于半月板活动度减小，容易受到股骨和胫骨的挤压和关节内结构牵拉而受损，这在半月板的斜行撕裂和放射状撕裂中多见；而下蹲时半月板处于半屈位，下蹲过快可造成半月板的纵行撕裂。所选患者中明确为外伤所致的有29例，其中男性患者37例，女性患者15例，除3人外其余年龄均在30岁以下，可见活动量大的年青人更容易造成盘状半月板的直接损伤。

3.4 盘状半月板的诊断

伴随着对盘状半月板生理、病理的基础研究以及盘状半月板损伤临床研究治疗的深入,对盘状变异后半月板的生物力学变化，以及半月板相关手术前后关节软骨、关节周围韧带、滑膜的继发病理变化有了更多和更新的了解,在临床治疗中更加重视半月板在保证膝关节功能完整中的重要性，治疗方式也由传统的开放手术进行半月板全切，变为微创下通过关节镜操作，行半月板损伤部分切除术成形或者镜下的半月板修复术。随着关节镜技术的日臻完善，多种半月板修复术式被提出。传统的开放手术行半月板全切术不仅创伤大，而且尽管由部分软组织替代半月板原有的功能，但对于身体产生的压力负荷传导和震荡吸收作用都大为下降，其增加关节接触面积、维持膝关节稳定性等功能将基本丧失。最终导致关节软骨应力更加集中，同时关节结构改变导致关节失稳，从而加速病变关节的磨损产生关节退行性改变。由此可见在对半月板进行手术治疗时应该尽量保证其完整性不作过多切除，才能更多的维持膝关节结构的完整。

半月板盘状变异好发于外侧，诊断的典型临床症状和体征为：①从幼年就出现的或是长期的关节绞锁感膝和关节内弹响；有或没有明显外伤后交锁、疼痛、关节不稳、运动能力下降。②体检多可见麦氏症阳性，关节周围肌肉萎缩，活动受限，外侧关节间隙压痛等。③影像学检查可有特殊表现：如X光提示膝关节外侧间隙增宽等；MRI也可清晰地显示宽大外侧半月板，及半月板实体内异常信号。④关节镜术中可直视下看到半月板变异及损伤情况。除此以外某些间接的影像学征象也提示半月板盘状变异可能，如X光显示膝关节外侧间隙较内侧明显变宽，同侧腓骨头较正常增高等，这些征象对于诊断盘状半月板也有一定参考价值[5]。

对盘状半月板MRI诊断Samot N[6]等确立了4个简化指标：①半月板胫骨比(RMT)MW/WT(冠状面上胫骨平台宽度)。②半月板宽度(MW)冠状面上侧块最小宽度。③半月板覆盖率(PCM) 即指半月板前后角之间的宽度和半月板最大矢状径之间的比值。④半月板前后角连续性(CAPH) 指矢状径上半月板前角和后角之间连续的层面。其具体参考参数为:RMT>20%，MW>l5mm，PCM>75%，CAPH>3(l5mm)，就可以诊断为盘状半月板。本组52例患者术前均进行了膝关节MRI检查，报告的42例盘状半月板及5例疑似盘状半月板损伤者，经关节镜手术均予以证实，其中8例为Ⅱ型，其余均为Ⅰ型盘状半月板损伤。

3.5 并发症的防治

关节镜属微创操作，术中及术后可能发生的并发症有：①关节内结构的损伤，如：关节软骨、交叉韧带损伤和周围血管和神经损伤。②手术操作引起的损伤，如：创伤性滑膜炎、腔内积血、滑膜损伤后造成的组织疝、关节镜器械造成的软骨损伤和术后感染等。这些并发症均极为少见，根据统计欧、美近40万例病例的相关报道，并发症的发病率约0.56%，本组患者未见1例并发症。

3.6 关节镜治疗的优势

应用关节镜对膝关节内病变进行探查和手术操作，视野能到达腔内任何部位，通过视频系统直视下操作直观且准确。关节镜本身就是诊断手段，是关节内游离体、软骨、滑膜、韧带等损伤诊断的金指标，并且随着技术的进步大多数关节内病变的治疗可在镜下进行。关节镜最具优势之处在于手术创伤微小，对关节内结构的干扰小，术后可进行早期功能锻炼、早期负重行走，这对患者的术后关节功能恢复有着重要意义；另外关节镜手术产生的伤口疤痕小对外观影响降到最低；同时因为创伤小恢复快使患者的住院时间明显缩短、费用降低，一般来说在关节镜术后3～5d，平均3.6d，即可鼓励患者正常负重行走。相对于开放手术，关节镜术后的并发症发生率也大大减少，由此可见相对于常规开放式手术关节镜手术有着显著的优势。

[参考文献]

[1]Dickason JM, Del Pizzo W, Blazina ME, et al.A series of ten dis-void medial menisci[J]. Clin Orthop Relat Res,1982, 168: 75-79.

[2] Papadopoulos A, Karathanasis A, Kirkos JM, et al.Epidemiologic, clinical and arthroscopic study of the discoid meniscus variant in Greek population[M]. London:Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2009：9.

[3] Smillie IS.The eongenital diseoidmeniseus[J].J Bone Joini surg(Br)，1948，30:671.

[4] Kaplan EB.Diseoid lateral meniseus of the knee joint[J].J Bone Joint Sur(Am)，1957，39(1):77-87.

[5] Clark C, Ogden JA. Development of the menisci of the human knee joint[J]. J Bone Joint surg [A], 1983,65:538.

[6] 吴海山，徐青镭.膝半月板外科与组织工程学重建[M].上海:第二军医大学出版社，1999：94.