急性出血坏死性肠炎2例报道

刘晓波

解放军第202医院消化内科，辽宁 沈阳 110003

急性出血坏死性肠炎(acute hemorrhagic necrotizing enteritis)是少见疾病，其主要临床表现为腹痛、便血、发热、呕吐和腹胀。病情凶险，早期误诊率高，达50%以上[1]，重型患者病死率高[2]。本病夏秋季高发，好发于儿童和青少年，男性多于女性，农村多于城市[3]。急性出血坏死性肠炎的发病因素目前还没有一种满意的解释，多数研究者认为，本病的发病与感染产生B毒素的Welchii杆菌(C型产气荚膜杆菌)有关，B毒素可致肠道组织坏死，产生坏疽性肠炎[4]。解放军第202医院消化内科在近几年的临床工作中诊治2例。报告如下。

1 病例报告

1.1 例1 患者，男，22岁，于2009年11月4日晚饭进食火锅及辛辣食物，出现上腹持续性疼痛，阵发性加重，恶心，呕吐胃内容物。 6日于外院化验白细胞19.56×109/L，中性粒细胞0.802，尿淀粉酶511 U/L。7日入我院。 查体：体温36.9 ℃，脉搏88次/min，呼吸16次/min，血压140/80 mmHg。腹部柔软，剑突下及左上腹部压痛，无肌紧张及反跳痛。初步诊断：急性胰腺炎。入院后CT提示胰腺无渗出，复查血淀粉酶、脂肪酶正常。 但白细胞上升至23×109/L，中性粒细胞0.857，腹痛无缓解，考虑胰腺炎诊断不成立。胃镜提示十二指肠降段下部广泛充血、水肿，多发溃疡改变。10日解黑便及黏液便，红细胞30～40个/HP，白细胞10～15个/HP，潜血阳性。复查CT提示小肠管壁增厚。超声提示腹水，深6.7 cm，并出现腹膜炎体征，于11日转入普外科手术。 术中见腹腔内黄色渗出液800 ml，小肠腔内较多积血。空肠起始至远端约110 cm处小肠壁明显增厚，水肿，色泽暗红，弹性差，无蠕动，浆膜下见散在点状坏死，对应小肠系膜水肿。行小肠部分切除、十二指肠-空肠端侧吻合术。 12日出现喘息、呼吸困难，心率150/min，血压80/50 mmHg，血气：pH 7.257。13日起胃管内引出暗红色血性液体1 000～3 000 ml/d，并间断便血100～1 500 ml。给予输入红细胞悬液及血浆，16日白细胞上升至56×109/L，中性粒细胞0.819，给予亚胺培南西司他丁1 000 mg/8 h静滴。测定谷丙转氨酶708 U/L，谷草转氨酶645 U/L，白蛋白26.7 g/L，血红蛋白下降最低为38 g/L。17日再次手术，术中给予胃镜检查，见吻合口有三处渗血，于吻合口外周行间断全层缝合后，出血停止，病情逐渐好转。12月16日出院。

1.2 例2 患者，男，76岁，于2013年1月20日进食“荞麦面汤”后出现腹胀，恶心、呕吐5～6次。25日来我院。有慢性支气管炎、肺气肿、哮喘史；有糖尿病史。查体：体温36.4 ℃，脉搏84次/min，呼吸16次/min，血压150/100 mmHg。双肺呼吸音粗，可闻湿啰音，散在低调哮鸣音。腹部平，肝脾肋下未触及，剑突下轻度压痛，移动性浊音(+)，肠鸣音正常。超声提示腹水，深8.6 cm。腹水血性，比重1.028， 蛋白定量29.1 g/L，红细胞120×109/L，白细胞2.25×109/L，分叶粒细胞0.93。全血白细胞21.38×109/L，中性粒细胞 0.975，血红蛋白126 g/L，血小板245×109/L，尿素氮38.15 mmol/L，肌酐409 μmol/L，尿糖+++，红细胞25～30个/L，蛋白+，肝功总蛋白45.6 g/L，白蛋白25.4 g/L，C-反应蛋白82.7 mg/L。D-二聚体8.36 μg/ml，FDP阳性。入院后给予补液、抗炎、静脉营养支持等处置。入院后第3天晚解黑色稀便及暗红色稀便，到翌日晨共约300 g，便常规提示红细胞8～10个/HP，白细胞1～3个/HP，隐血阳性。经检查及会诊排除流行性出血热及过敏性紫癜等疾病。经治疗肾功能略有好转。给予腹腔置管引流，28日胃镜提示十二指肠降段可见充血水肿，多处溃烂，凹陷，出血。考虑急性出血坏死性肠炎。请外科会诊，因不能耐受手术，故给予保守治疗。以后出现胸腔积液，代谢性酸中毒。便培养提示：肠球菌大量生长，革兰阳性芽孢杆菌生长。由于经济原因家属放弃治疗，于2月2日出院。

2 讨 论

动物实验及临床研究认为，本病的发生除了进食污染有致病菌的肉类食物外，也还有其他饮食因素，如饮食习惯突然改变，从多吃蔬菜转变为多吃肉食，使肠内生态学发生改变，有利于Welchii杆菌的繁殖;或如饮食以甘薯为主，肠内胰蛋白酶抑制因子的大量存在，使B毒素的破坏减少。本病主要病理改变为肠壁小动脉内类纤维蛋白沉着、栓塞而致小肠出血和坏死。病变部位以空肠及回肠为多见且严重;有时也可累及十二指肠、结肠及胃;少数病例全胃肠道均可受累。病变常呈节段性，可局限于肠的一段，也可呈多发性。病变常起始于黏膜，表现为肿胀、广泛性出血，但病变与正常黏膜分界清楚[5]。病变可延伸至黏膜肌层，甚至累及浆膜。病变肠壁明显增厚、变硬，严重者可致肠溃疡和肠穿孔。

除肠道病变外，尚可有肠系膜局部淋巴结肿大、软化;肝脏脂肪变性、急性脾炎、间质性肺炎、肺水肿;个别病例尚可伴有肾上腺灶性坏死。本病的临床表现各异，腹痛位置不固定，错综复杂，故有学者总结此病“四不象”，分为急性胃肠炎型、肠出血型、肠梗阻型、腹膜炎型、中毒休克型。各型之间可互相转化，且往往几种类型特点同时出现，而只是以某种类型的表现为突出[6]。本组第1例曾被诊断为急性胰腺炎，第2例的血性腹水曾让医生困惑，需要提高对本病的认识。本病诊断依赖于病史、症状、体征、化验及影像学及内镜等检查。当患者出现突然腹痛、腹泻、便血及呕吐，伴中等度发热，或突然腹痛后出现休克症状，应考虑本病的可能；并注意与肠套叠 、过敏性紫癜 、急性阑尾炎、急性肠炎、菌痢、Mechel憩室炎、Crohn病、肠系膜血管栓塞、绞窄性肠梗阻等鉴别。腹部X线平片和CT结果与病情严重程度有关，早期多数患者可有不同程度的肠腔充气扩张，肠间隙轻度增宽，并提示肠壁水肿[7]。晚期多表现有固定而扩张的肠袢、门静脉积气、腹腔积液、气腹等。动态观察腹部肠袢X线变化往往对判断肠管的生机有所帮助。超声简便、易行，可以与X线检查互相补充。电子内镜检查有很大的诊断意义，可以发现肠道内出血。粪便的细菌学培养可以对感染菌群做出判断，但是C型产气荚膜杆菌的阳性率并不是很高。

总之，急性出血坏死性肠炎发生率较低， 且起病急， 首发症状为腹痛， 早期临床无特异性， 因此，临床收治该类患者需高度关注，以防因思路狭窄而延误诊治。

[1] 刘家喜.急性坏死性肠炎手术治疗临床分析[J].中国医学工程，2013，21(4)：113-115.

[2] 王春贤，姜利英，齐桂兰.急性坏死性肠炎18例临床分析[J].河南外科学杂志，2011，20(15)：1159-1160.

[3] 刘思纯.急性出血坏死性肠炎的诊断和治疗[J].新医学，2007，38(5)328-329.

[4] 景中华.急性出血坏死性肠炎1例分析[J].中国社区医师：医学专业，2010，12(36)：59.

[5] 李记超，刘群安，郜胜才.急性出血坏死性肠炎36例临床诊疗体会[J].中国现代医生，2007，45(21)：38-40.

[6] 喻媛媛.急性出血坏死性肠炎临床资料分析[J].中国中西医结合消化杂志，2013，2(2)：89-91.

[7] 杨晓雷.急性出血坏死性肠炎24例诊治体会[J].中华腹部疾病杂志，2006，6(12)：903-904.