主动脉夹层外科手术治疗的体外循环管理

周曼玲 汪源 万丽丽 李军 魏翔 潘友民

华中科技大学同济医学院附属同济医院心胸外科 湖北武汉 430030

主动脉夹层外科手术治疗的体外循环管理

周曼玲 汪源 万丽丽 李军 魏翔 潘友民

华中科技大学同济医学院附属同济医院心胸外科 湖北武汉 430030

目的:探讨主动脉夹层患者的体外循环管理经验，减少术后并发症的发生。方法:回顾分析我院胸心外科2013年1月至2014年6月收治的113例主动脉夹层患者体外循环方法，未涉及主动脉弓部的手术采用中低温体外循环方法;涉及弓部的手术采用深低温停循环+右腋动脉插管顺行脑灌注方法。结果:3例死于术后顽固性出血，2例术后心跳复苏时出现顽固性心律失常，经抢救无效后死亡，7例患者术后有神经系统症状，2例患者合并急性肾功能衰竭，4例患者因术后呼吸功能衰竭，其余患者均早期(术后3～10天内)拔除气管导管，恢复良好，顺利出院。结论:主动脉夹层常需要外科手术治疗，术前明确诊断并选择适当的体外循环方式，体外循环中维持内环境稳定，重视器官保护，是手术成功的重要保证。

主动脉夹层，急诊手术，体外循环

主动脉夹层是一种极为严重的心血管系统疾病，起病急、病情凶险、死亡率高［1］，患者常合并高血压、糖尿病及其它脏器功能的损害，手术复杂，手术时间长，创伤大，出血多，术后并发症发生率高。主动脉夹层的体外循环(cardiopulmonary bypass，CPB)管理与常规CPB相比，要求更高。现对我院胸心外科2013年1月至2014年6月收治的113例主动脉夹层患者的CPB管理方法进行分析，以减少术后并发症的发生。

1 资料与方法

1.1 一般资料:本组113例，其中男性96例，女性17例，年龄30～67岁。均为Stanford A型夹层，手术在发病后8h－5天内进行。6例马凡氏综合征，102例有高血压病史，8例合并糖尿病，4例右下肢缺血，2例合并高脂血症，1例肾功能不全。术前均以降血压，控制心率治疗。

1.2 手术及麻醉方法:采用静吸复合全身麻醉，术中常规监测中心静脉压和上下肢有创血压，以利于观察术前术后上下肢压差。根据主动脉夹层内膜破口的位置、血管的直径、主动脉瓣的返流情况以及夹层累及的部位，选择不同的手术方式。本组患者中单纯Bentall术5例，单纯升主动脉人工血管置换术2例，Bentall+半弓人工血管置换术2例，升主动脉+半弓人工血管置换术3例，Bentall+全弓置换+主动脉腔内支架象鼻术45例，升主动脉置换+全弓置换+主动脉腔内支架象鼻术56例。同期进行冠状动脉旁路移植术7例、二尖瓣置换术3例。

1.3 体外循环方法:体外循环装置采用Stockert II型人工心肺机，Medtronic Trillium Affinity NT，Medos Hili TE7000型膜式氧合器，非搏动灌注，流量约2.4～2.8 L/min/m2，灌注压力维持在65～80mmHg。CPB预充液常规采用血定安、白蛋白、碳酸氢钠、硫酸镁、肝素等，晶胶比0.6:1。预充液中加入氨甲环酸1g(总量3g，麻醉诱导后1g，预充液中1g，停机后1g)。

1.3.1 中度低温体外循环:采用右腋动脉或股动脉插管，右房二级阶梯静脉引流管插管，右上肺静脉置左心引流管建立CPB。鼻咽温降至28～30℃，阻断主动脉，灌注含血心肌停搏液。维持平均动脉压在65～80mmHg，HCT 25%左右，血气管理采用α稳态，维持酸碱平衡，待机体复温至30～31℃，恢复心肌灌注。

1.3.2 深低温停循环+选择性脑灌注:CPB使用单泵双管法，以备右腋动脉+带分支人工血管同时灌注。经右腋动脉插入灌注管，右房插二阶梯静脉引流管，右上肺静脉插左心引流管，建立CPB，鼻咽温降至28～30℃，阻断升主动脉，切开升主动脉从左右冠状动脉开口直接灌注含血心肌停搏液。降温时宜慢，降温时间大于40～50min，降温速率0.5～1℃/ min，取头低位，头置冰帽，给予甲基强的松龙15mg/kg。当鼻咽温降至20～22℃，直肠温22～25℃时，减低流量至5ml/kg/min，全身停循环，经右腋动脉进行单侧顺行脑灌注。先吻合4分支人工血管主干远端与胸降主动脉，通过灌注分支插入动脉灌注管，恢复胸降主动脉灌注，提高体外循环流量至全流量。再依次完成弓部各血管与人工血管各分支的吻合。体外循环中血气管理采用α稳态，深低温时采用pH稳态，HCT保持在20%左右。复温前应冷灌注10～20min，待混合静脉血氧饱和度上升至80%～90%再复温，并予甲基强的松龙15mg/kg。在完成左颈总动脉吻合后以23℃水温复温，温度上升≤0.5℃/min，控制水温与鼻咽温差＜3℃，鼻咽温与直肠温差＜5℃。复温过程给予小剂量的硝酸甘油。鼻咽温28℃时，恢复心肌灌注。鼻咽温35℃后水温恒定，待鼻咽－直肠温差＜2℃时再提高水温至38℃。根据血气结果调节酸碱平衡和电解质浓度，进行超滤，使HCT≥27%，予甘露醇，速尿减轻脑水肿、利尿。待鼻咽温36.5℃，直肠温36.0℃，血气、电解质满意，血流动力学稳定可逐步脱离CPB。

2 结果

本组患者中低温体外循环12例，平均转机时间(116.32±27.32) min，主动脉阻断时间(59.17±15.38)min，深低温停循环101例，平均转机时间(213.23±30.56)min，主动脉阻断时间(89.15±21.65)min，选择性脑灌注时间(26.25±12.36)min。3例患者心跳复苏时出现顽固性吻合口出血死亡，2例顽固性心律失常(室颤)，经抢救无效后死亡，7例患者术后有神经系统症状，2例患者合并急性肾功能衰竭，4例患者因术后呼吸功能衰竭，其余患者均早期(术后3～10天内)拔除气管导管，恢复良好，顺利出院。

3 讨论

主动脉夹层起病急，发展迅速，保守治疗病死率高，一经确诊，需尽早手术治疗。StanfordⅠ型的外科手术治疗需在CPB下进行，与常规CPB相比，夹层动脉瘤的CPB要求更高，因每个患者个体情况、病变范围及受累区域有很大的不同，因此CPB方法应根据外科入路和方法的不同而选择，并注意保护重要脏器的功能。有少数患者夹层可撕裂至髂动脉甚至股动脉或者撕裂至头臂干、右锁骨下动脉，因此插管时有插入假腔可能，开机前顺行灌注少量液体，若动脉压升高不明显而泵后压力迅速升高需警惕插管进入假腔可能，应及时与主刀医生沟通。

病变未侵犯主动脉弓的循环稳定者，在常规中低温CPB下的择期手术具有良好的手术安全性，深低温与中低温CPB相比，术后神经系统、心脏、肾脏方面的并发症明显增多，因此深低温CPB中器官保护非常重要［2］。本组有7例患者术后有神经系统症状，均行深低温停循环CPB。深低温停循环时间越长脑损害越大，文献报道［1，2］停循环90min以上可引起永久性脑损害，选择性顺行性脑灌注(selective antegrade cerebral perfusion，SACP)是目前公认较好的脑保护方法［3－5］。Salazar等［3］研究发现SACP 5～10ml/kg/min对于脑的氧供与普通心脏外科手术的安全性是相同的，甲基强的松龙有很强的抗炎、抗过敏及免疫抑制活性，能维持细胞膜的稳定性，减轻炎症反应，减轻脑水肿。本组患者术后没有出现脊髓缺血性损伤和截瘫。

术前因冠脉缺血及急性瓣膜关闭不全致左心功能严重受损的病例，低心排和心律失常发生率高，有3例患者入院时已循环不稳定，急诊行Bentall术，2例术后心跳复苏时出现严重心律失常并心跳停止，经抢救无效后死亡。我们在心脏恢复血流前使用低钾温血心脏停搏液进行控制性灌注有助于心脏复苏。本组深低温患者复灌后出现室颤的，经调整机体内环境，电除颤和辅助使用利多卡因、胺碘酮、肾上腺素等均恢复正常心跳。

深低温停循环对肾功能的影响较大，本组中低温患者CPB中尿量为300～900ml，深低温停循环患者CPB中尿量100～400ml，在停循环期间均无尿液引出，直到恢复全身灌注后60min、体温升至30℃以上并给予大剂量利尿剂方逐渐引出尿液，肾小球滤过率与有效肾血浆流量随体温下降而降低，在降温期间，心排量下降，全身血管阻力升高，肾血流量减少，这可能是低温期间肾功能受损的原因之一，所以降温和复温阶段必须进行高流量灌注，以保持足够的肾血流量。

出血、凝血机制异常是主动脉夹层手术的较常见并发症，与长时间的CPB和吻合口组织水肿有关。我们选择膜式氧合器和在预充液中加入氨甲环酸进行血液麻醉可以减轻血液破坏，减少术后渗血量。

温度管理在深低温CPB中非常重要［2－5］。深低温停循环中降温和复温不均匀导致的脑血流和代谢不匹配，有可能导致术后神经系统并发症的发生。降温速率保持在0.5～1.0℃/min，最近研究认为当鼻咽温降至(19.8±1.5)℃，直肠温(23.4±2.5)℃，可以缩短CPB降温及复温时间，大大减少CPB时间，相应减少相关并发症的发生［6］。采用冷复灌技术有利于偿还氧债，减轻缺血再灌注损伤［7］。研究发现［3－5］，在复温期间水温与鼻咽温温差为3℃、5℃、7℃相比较，温差小的术后心功能恢复满意，血乳酸水平最低，术后体温降低最小。复温过程给予硝酸甘油可以改善末梢组织灌注，减少鼻咽温－直肠温差，利于提高复温速度。停机后要注意保温，因为低温影响凝血机制，导致术后渗血增多。

体外循环中不同的血气管理方法对脑功能的影响不同，越来越多的研究表明，在浅、中度低温(＞28℃)CPB中宜采用α稳态，而在深低温停循环(＜28℃)期间应采用pH稳态法［5－7］，深低温时采用pH稳态，降温时可增加脑血流，使脑组织均匀降温，减少区域脑组织的代谢和血流不匹配，而复温时可使脑内高能磷酸盐和pH值快速恢复，脑细胞中水含量减少，同时在深低温时采用pH稳态可部分克服低温导致的氧离曲线严重左移，使细胞内细胞色素aa3增加。另外，pH稳态导致的脑细胞轻度酸中毒可抑制谷氨酸盐受体的活性，减少脑神兴奋毒性。深低温停循环时，由于氧离曲线严重左移，颈静脉窦静脉血氧饱和度及SVO2升高(15℃时可达98%)不一定代表足够的脑组织氧供，可能反映低温下血红蛋白对氧的亲和力增高，此时组织更难获得氧。脑组织主要用溶解氧，而非血红蛋白携氧，这样易造成脑灌注不足。本组患者均使用血液超滤器，可有效滤出体内多余水分，减轻肾脏负担，提高血细胞比容，减轻全身炎症反应。

综上所述，病变未侵犯主动脉弓的主动脉夹层，循环稳定者，在常规中低温CPB下的择期手术具有良好的安全性。若患者出现心包积液、心肌缺血或急性左心衰时，行急诊手术则术后并发症发生率和死亡率均高。病变侵及弓部时，需采用深低温停循环技术，术后并发症明显增多，低温及长时间CPB是导致术后并发症增多的原因。采用选择性顺行脑灌注，平衡复温技术，pH稳态血气管理，血液超滤器，以及合理应用保护性药物等综合措施，可以减少重要脏器的并发症，提高手术成功率。

［1］吴清玉.心脏外科学［M］.济南:山东科学技术出版社2003:718.

［2］宋兵，任旭东，张巧燕，等.不同灌注方法对深低温停循环下脑保护的实验研究.中国体外循环杂志，2009，7(2):113－116.

［3］Salazar JD，Coleman RD，Griffith S，etal.Selective cerebral perfusion: real time evidence of brain oxygen and energy metabolism perservation［J］.Ann Thorac Surg，2009，88(1):162－169.

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［5］Minakawa M，Fukuda I，Yamauchi S，etal.Early long－term outcome of total arch replacement using Selective cerebral perfusion［J］.Ann Thorac Surg，2010，90:72－77.

［6］缪娜，侯晓彤，刘瑞芳，等.应用孙氏手术治疗主动脉夹层的体外循环管理策略［J］.中国体外循环杂志，2010，8:72－74.

［7］杨九光，龙村，黄宇光，等.改良pH稳态血气管理+单/双侧选择性脑灌注在全主动脉弓替换术中的应用［J］.中国体外循环杂志，2005，3:66－70.

Themanagement of cardiopulmonary bypass process in emergency operation of aortic dissection

Zhou Manling，Wang Yuan，Wan Lili，Li Jun，Wei Xiang，Pan Youmin Department of Cardiothoracic Surgery，Tongji Hospital，Tongji Medical College，Huazhong University of Science and Technology，Wuhan 430030，China

Objective:To summarize the experience of cardiopulmonary bypass(CPB)process in emergency surgery of aortic dissection，for reducing the occurrence of postoperative complications.Methods:A retrospective analysis of113 patients with emergency surgery of aortic dissection between January 2013 and June 2014 was performed.Low－temperature CPBmethodswere used in those not involving the aortic arch while deep hypothermic circulatory arrest(DHCA)and right axillary artery intubation and selective antegrade cerebral perfusion(SACP)used in involving the aortic.Results:3 patients died of postoperative intractable hemorrhage，2 cases occurred and died of postoperative refractory arrhythmias，7 patients occurred postoperative symptoms of nervous system，2 patients had acute renal failure，4 patientswith postoperative respiratory function failure，the other rest patients recovered wellwith early(3～10 days)removalsof the endotracheal tube，and discharged from hospital smoothly.Conclusion:Acute aortic dissection is often needed emergency surgery，preoperative diagnosis and selects the appropriate way of CPB，maintain a stable internal environment in CPB，and caring the importantorgans protection are the guarantee of successful operation.

Aortic dissection;emergency operation;cardiopulmonary bypass

R619

B

1009－6019(2014)10－0025－02