浅谈医院病案管理的新进展

李海清

(新疆乌鲁木齐市米东区人民医院 新疆乌鲁木齐 830000)

浅谈医院病案管理的新进展

李海清

(新疆乌鲁木齐市米东区人民医院 新疆乌鲁木齐 830000)

目的:病案技术信息是医院管理中最重要的信息资源，在医院信息中占有极为重要的地位，可以为医院的医疗管理及决策提供前瞻性的数据，将成为医学领域的重要部分，因此只有加速病案技术信息的现代化进程，从而实现全面的质量管理，使病案管理发生巨大的质的飞跃，在当前和今后都有着重要的现实意义和历史意义。

病案病案管理新进展

2013年11月20日，国家卫生计生委、国家中医药管理局印发《医疗机构病历管理规定(2013年版)》自2014年1月1日起施行。原2002年公布的《医疗机构病历管理规定》予以废止，病历归档以后形成病案。这就要求医务人员按照医学标准、法规要求，客观、真实、准确、及时地记载病案和管理，从国家制度的不断修订和完善，也充分说明了病案技术信息管理的发展历程。

1 病案技术信息管理工作的重要性

1.1 是临床医疗、教学和科研最基础的原始资料

病案内容来自于临床医疗、护理工作的具体、真实、及时、可靠的记录，不仅是医疗、护理文书，也是难以从书本上找到的活教材，因为新技术、新项目的完成;科研项目的申报、完成等等都与平时的病案工作密切相关，病案在科研方面的作用是研究人员通过既往发生的病例进行分析总结，找出疾病发生变化诊治过程，促进诊疗技术发展和药物，更新和推动医学的不断进步。

1.2 是解决医疗纠纷的法律文书

近年来人们的法律意识增强，一旦医患纠纷发生时，患方抢夺病历的事时有发生，因为医学会鉴定、法院及第三方协调的主要依据就是医院的病案中记载的内容和其他相关检查等，纠纷发生时，通过医学会或法院解决医疗纠纷，医院就必须提供病案作为鉴定的材料供各位专家进行审阅，病案作为医疗纠纷鉴定的重要文书，病案就是原始记录真实的具体的证据，在医学会和法院都具有有效的证据。

1.3 有医疗法律证据的作用

病案是疾病发生、发展和就医诊治全部过程的记录，医务人员既要用医学的思维，也要用法律的思维来为医疗保险、商业保险、慢性病鉴定以及人身伤害、刑事伤害案件、工伤案件等等伤残鉴定和交通事故引起的司法鉴定等方面，为当事人提供合法权益性得到保障的证明依据。

1.4 卫生部修订了《医疗机构病历管理规定》

国家对2002年版《医疗机构病历管理规定》的重要内容进行了保留和完善，修改的新版内容其中有一点就是增加电子病历管理相关内容，按照新规定:电子病历与纸质病历具有同等效力，医疗机构将建立门(急)诊病历和注意病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码等等方面。体现了新形势下的病案管理工作的新要求，符合现代化高科技发展的需要。

2 我院病案管理工作不断改进的几个方面

2.1 不断加强医务人员、病案管理人员病案管理知识的培训

病案管理是一门新兴的学科，病案室工作不应该仅仅是一名单纯的保管者，而是随着医学技术的发展，来研究病案管理的新方法，不断提高病案管理水平。为了不断适应新形势的要求，2013年我院院委会研究决定派了2名病案室人员去内地学习了一月余、今年又派2名病案工作人员轮流在疆内上级医院进修学习、进行病案管理专业学习考证等，通过不断地进行自学或外出学习病案管理的知识，不断完善自己的专业水平，更好地为临床医疗、患者等提供方便、快捷的服务。医院还对全院的医生集中进行了病历首页等内容的培训，使病案工作规范化。

2.2 不断完善病案管理制度

为加强我院病案管理，医院于2013年10月进行了制度的修订，建立了一整套病案管理制度并加以学习，如:病案管理人员的工作职责、病历借阅制度、病案管理等制度，使每一份病案从出院结算到病案室的回收、登记、整理、ICD－10编码、电脑录入、装订、上架、借出、归档等都有了一整套严格的签收、核对制度，从而彻底杜绝了病案流失。

2.3 通过二级医院评审的要求，及时统计病案信息

根据《二级医院评审细则》的要求，我院病案室制订了拖欠病历催收单，由病案室的工作人员每月5号前把临床科室的拖欠病历上报医务科，医务科上报财务科，通过处罚，我院拖欠病历的现象很少发生，病案室统计人员能及时上报各种信息数据。

2.4 定期召开病案管理委员会工作会议

在主管院长的领导下，定期对病案管理工作进行督促、检查，征询各临床科室对病案管理工作的意见和建议，听取病案室关于病案方面的情况汇报，不断完善了病案技术信息的管理工作。

2.5 进行优秀病历评选活动

由医务科在病案室随机抽取各科室每个医生病历相同份数，组织各临床科室主任、科室骨干，集中进行病案质控，现场打分，评选出优秀病案，进行全院奖励，激励医务人员认真书写病历，展示病历书写的内涵与质量。

2.6 对病案进行分类管理

平时对病案进行数码顺序保存便于查找，因为保险、纠纷工伤、伤残鉴定等等需要复印病案，规定要求:门(急)诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年;住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年"。这就要求医院有很多房间存放病案，如果是近5年的病案，易于查找，对于10年以上的病历，我们打算对于住院病历，建立一个新的方法，超过10年的，对普通的疾病如:死亡病案、儿科的呼吸系统疾病、支气管肺炎;妇科功血、附件炎、盆腔炎等等不具备保留价值的病历和有科研价值、有医疗纠纷等按问题排列病案，这样在今后的科研和临床借阅方面就不用在大量的病案中寻找，因为有了重新的分类，使有利用价值的病案能及时查找，便于临床科研调研和其他人员能及时调阅，节约了时间，提高了工作效率。

我院病案技术信息管理工作在院领导的指导下，有序进行，

病案管理质量不断完善，尤其对医疗、教学、科研与有价值的病案，能及时的得到借阅、查找、提供数据，今后的工作中，继续做好病案的技术信息管理工作，通过制度的约束，持之以恒的坚持下去。

［1］卫生部.《医疗机构病历管理规定(2013年版)》2014年.1.1

［2］病历书写基本规范国家卫生部医政司编2012年8月［M］

［3］卫生部.卫生部关于修订住院病案首页的通知［S］.卫医政发［2011］84号

［4］仁谷，李琼，饶光雄.完善病案管理制度提高病历内涵质量［J］.中医药管理杂志.2011.19(2):177－178

［5］朱翠红.病案信息的提取及其利用［J］.中国病案.2006.7(12):6 －8

［6］阮鹤瑞.电子病案质控存在的问题及改进措施［J］.中国病案.2013.12(14):13－15

［7］陆标明，梁芳，夏换兰.落实多层次质控提升病案质量［J］.中国病案.2013.2(14):25

［8］陈明，姜柏生.从医务人员的认识谈病案质量缺陷的原因及对策［J］.中国病案.2009.10(9):12－14

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