闭合复位空心螺钉经皮内固定治疗SandersⅡ型跟骨骨折

黄扬 李海生 李建新 杨晓毅

闭合复位空心螺钉经皮内固定治疗SandersⅡ型跟骨骨折

黄扬 李海生 李建新 杨晓毅

目的观察闭合复位空心螺钉经皮内固定治疗SandersⅡ型跟骨骨折的临床疗效和安全性。方法采用克氏针撬拨复位空心螺钉经皮内固定治疗SandersⅡ型跟骨骨折患者40例40足，男25例，女15例；年龄25～60岁，平均（38.5±13.6）岁。左侧骨折15例，右侧骨折25例。病程2～11 d，平均（5.4±1.6）d。结果本组患者均获随访，随访时间 12～24 个月，平均（16.5±3.6）个月。手术时间 30～45 min，平均（38.5±7.6）min。术后 40 例患者的Böhler角和Gissane角均恢复正常。所有患者的骨折均在11周内愈合，未发生感染及螺钉松动等并发症。术后12个月随访时按照Maryland足部功能评分标准评定，优28例、良9例、可3例。结论闭合复位空心螺钉经皮内固定治疗SandersⅡ型跟骨骨折手术时间短、疗效满意、安全性高，值得临床推广应用。

跟骨骨折;骨折固定术;微创性;撬拨复位

跟骨骨折是临床最常见的附骨骨折，约占全身骨折的2%，约占跗骨骨折的60%，其中75%为关节内骨折，致残率在20%以上[1]，治疗难度较大。2010年1月-2012年3月，我们采用闭合复位空心螺钉经皮内固定治疗SandersⅡ型跟骨骨折40例，取得了满意的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 40例，男 25例，女 15例。年龄25～60岁，平均（38.5±13.6）岁。经X线检查，本组均为单侧闭合性SandersⅡ型跟骨骨折[2]，其中左侧骨折者15例，右侧骨折者25例。本组患者损伤原因均为高处坠落，患者的主要临床表现为足跟部疼痛、肿胀，行走困难，伴有明显的皮下瘀斑。病程2～11 d，平均（5.4±1.6）d。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 术前常规进行X线和CT检查。局部无水疱，肿胀较轻者入院后尽快手术；有水疱形成，肿胀严重者，入院后即抬高患肢，同时给予脱水药物，等肿胀消退后再进行手术。

1.2.2 手术方法 术前30 min静脉滴注抗生素，采用腰麻或硬膜外麻醉，患者侧卧，患侧在上，患侧大腿上止血带。在C形臂X线机透视下，先从跟骨后上方跟腱止点外侧向前平行于足侧面打入1枚直径3.5 mm的克氏针。然后在与第1枚克氏针同一平面的跟腱止点内侧，平行于第1枚克氏针向跟骨内打入1枚直径2.5 mm的克氏针，2枚克氏针针均不超过骨折线。术者一手握住患足前部，一手握住2枚克氏针和足后部，通过撬拨将塌陷的骨块复位，恢复Bǒhler角和Gissane角。透视确认骨折复位满意后将第2枚克氏针继续向跟骨内打入穿过骨折线并临时固定。然后在第1枚克氏针远侧1 cm处再打入1枚直径2.5 mm的克氏针，穿过骨折线固定。拔出第1枚克氏针，活动患足，透视确认固定可靠后分别以2枚直径2.5 mm的克氏针为导针钻入2枚合适长度的空心螺钉。固定完成后，再次透视确认复位及固定满意后，拔出剩余的2枚克氏针。

1.2.3 术后处理 术后抬高患肢，并以短腿石膏托将患肢固定于功能位，连续应用2 d抗生素。从术后第2天开始指导患者进行足趾屈伸锻炼，4周后去除石膏，同时开始踝关节跖屈和背伸锻炼，7周后开始不负重功能锻炼，根据骨折愈合情况确定负重时间。

1.2.4 疗效评定 采用Maryland足部功能评分标准[3]，从疼痛和功能2个方面评定患者的足部功能，其中功能涉及步态、稳定性、支撑、跛行、穿鞋、上台阶、地形、外形和运动9项内容，总分100分。90～100分为优，75～89分为良，50～74分为可，＜50分为差。

2 结果

本组患者均获随访，随访时间 12～2 4个月，平均（16.5±3.6）个月。手术时间 30～45 min，平均（38.5±7.6）min。术后40例患者的Bǒhler角和Gissane角均恢复正常。所有患者的骨折均在11周内愈合，未发生感染及螺钉松动等并发症。术后

12个月随访时按照上述标准评定，优28例、良9例、可3例。

3 讨论

跟骨是足纵弓的后侧部分，它的形态和位置对足的负重和足弓的形成有较大影响。跟骨与距骨所构成的距下关节复合体是维持足部稳定的重要结构，也是人体重要的承重结构。同时由于跟骨为不规则骨，外侧壁很薄，因此容易因垂直压缩引力损伤引发骨折[4]。骨折发生后跟骨的高度、长度及宽度均发生变化，造成距下关节面不平整，Gissane角缩小或增大，Bǒhle角减小、消失甚至反角。临床治疗的目的就是尽快恢复跟骨的正常形态和结构，避免跟骨骨折畸形愈合导致的创伤性关节炎和功能障碍。

跟骨骨折的分型方法较多，总数在20种以上。Sanders分型是目前临床最常用的分型方法之一，它最大的优势在于可以充分地反映跟骨后关节面的损伤情况，有利于临床医生选择治疗方式以及进行疗效比较。SandersⅡ型跟骨骨折塌陷较轻，是Sanders分型中损伤较轻的一种类型，通过撬拨复位即可恢复关节面的平整[5]。

对于跟骨骨折，以往临床多采用非手术方法治疗，但常常遗留足弓塌陷和距下关节面不平整等畸形，导致距下关节创伤性关节炎，足部功能无法恢复正常[6]。经过了一系列的改进和变化之后，目前大多学者认为对有移位的跟骨关节内骨折均应进行手术治疗[7]。临床常用的治疗跟骨骨折的手术方法包括闭合复位内固定、开放复位内固定及关节融合术[8]。克氏针内固定难以维持复位，容易松动，而且针尾留在体外容易发生感染，导致骨髓炎等严重并发症；切开复位钢板内固定固定牢固，但术中需广泛剥离骨膜，创伤较大，术后容易发生切口皮肤坏死、创口感染钢板外露等并发症；关节融合术属于姑息性手术，将造成患肢伤残，严重影响患者生活质量[9-10]。空心螺钉固定避免了克氏针固定不牢靠及钢板固定创伤大的问题，目前已被临床广泛采用[11-12]。但对于移位明显、塌陷严重的SandersⅢ型、Ⅳ型跟骨骨折，闭合复位空心螺钉经皮内固定并不能取得满意的治疗效果，而应采用切开复位钢板内固定治疗。

闭合复位空心螺钉经皮内固定治疗SandersⅡ型跟骨骨折手术时间短、疗效满意、安全性高，值得临床推广应用。

[1]俞光荣,燕晓宇.跟骨骨折治疗方法的选择[J].中华骨科杂志,2006,26(2):134-141.

[2]王亦璁.骨与关节损伤[M].4版.北京:人民卫生出版社,2007:1544-1560.

[3]Sanders R,Fortin P,DiPasquale T,et al.Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures.Results using a prognostic computed tomography scan classification[J].Clin Orthop Relat Res,1993,(290):87-95.

[4]费爽明,吴世良,张开坤.手法复位加克氏针石膏固定治疗SandersⅡ型跟骨骨折30例[J].中医正骨,2013,25(2):61-62.

[5]黄高,张军,水小龙,等.经皮闭合复位内固定与外侧“L”形切口切开复位内固定治疗SandersⅡ型跟骨骨折的比较研究[J].中医正骨,2013,25(4):18-22.

[6]孔建中,郑立程,水小龙,等.经跗骨窦间隙入路微创内固定治疗跟骨关节内骨折的解剖研究与临床应用[J].中华创伤杂志,2009,25(9):822-825.

[7]Rammelt S,Zwipp H.Calcaneus fractures:facts,controversies and recent developments[J].Injury,2004,35(5):443-461.

[8]张冬青,吴中华.经皮穿针撬拨复位固定治疗跟骨骨折[J].浙江创伤外科,2012,17(2):225-226.

[9]陈笑宇,朱云森,邵金祥.经皮撬拨空心钉内固定治疗跟骨骨折[J].浙江创伤外科,2012,17(6):743-744.

[10]蔡鳦冰.解剖钢板与克氏针内固定治疗Sanders Ⅲ型Ⅳ型跟骨骨折疗效观察[J].当代医学,2013,19(15):50-51.

[11]荆卫兵,李云龙,朱东波.斯氏针撬拨闭合复位中空钉内固定治疗跟骨骨折36例疗效分析[J].中国伤残医学,2013,21(2):45-46.

[12]王攀峰,付青格,刘欣伟,等.两种手术方法治疗跟骨骨折的病例对照研究[J].中国骨伤,2012,25(2):92-96.

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.2.058

广东 510440 广东省工伤康复医院骨科 （黄扬 李海生 李建新 杨晓毅）