经皮椎体成形术治疗老年骨质疏松性椎体压缩骨折疗效分析

曾辉

老年人因为机体的退化大多有骨质疏松情况，胸腰椎在轻微的外伤或活动下就会发生骨折，以压缩性骨折为多见。以前因骨质疏松不能手术治疗，多采用保守治疗，长期卧床并发症多，病程长，生活质量下降，甚至死亡。经皮椎体成形术是一种微创手术，可迅速固定椎体骨折断端，增加椎体强度，迅速止痛。本文总结2009年9月-2012年10月在辽阳市第三人民医院行经皮椎体成形术的36例患者（40个椎体）的临床资料行，疗效显著。

1 资料与方法

1.1 一般资料 36例患者40个椎体。男10例，女26例；年龄64～86岁，平均年龄为75岁。胸椎T114个，T1215个，L114个，L25个，L32个。患者腰背部疼痛明显，活动明显受限，但无脊髓和神经根受压的症状和体征。

1.2 手术材料 采用进口一次性pvp包，包括椎体成形穿刺针2支(胸腰椎体成形穿刺针为带芯10号，长15cm)，密闭式骨水泥搅拌注入器1个，可显影聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥1包，40g，及加长注射管1个（为防止医生离C臂X光机太近而对医生造成伤害用），1.0mm的克氏针1个，长麻醉针头1个。

1.3 术前准备 术前行胸腰椎X光正侧位片，CT检查显示椎体后壁完整、MRI检查显示无椎管狭窄、无椎管减压指征、椎体压缩程度为25%～50%，确定新鲜骨折，排除陈旧性骨折（3个月内的陈旧骨折也适合）。常规行凝血功能，肝肾功能检查，心电图检查。

1.4 手术方法 患者取俯卧位，尽量略过伸位，胸腹部垫空，女性避免压迫乳房，以患者舒适为度，先以髂嵴最高点连线平对第四腰椎棘突为准，大致标出所要手术的椎体位置并标记，然后进行常规消毒和铺无菌巾，在标记处放1根克氏针做标记，在C臂X光机下确定病椎的位置，然后用长的10cm的针头，用1%的利多卡因进行局麻，在所确定的病椎棘突旁开4～5cm处进麻醉针（本人习惯右侧进针），C臂X光机下椎体正位可看到两个圆圈（俗称“猫眼”），就是椎体的椎弓根的投影，一般麻醉针刺在右侧“猫眼”10点钟位置的边缘为进针点，进行麻醉，左侧位“猫眼”2点钟方向进针，然后按麻醉路径用穿刺针进行穿刺，再次C臂X光机下进行监视从“猫眼”右2点处刺入，让穿刺针与身体矢状面成15°角穿刺，缓慢旋转进针，感觉进针有骨质的阻力（如有突然落空感可能穿刺针刺到椎弓根的外面，那很危险），C臂X光机监视下穿刺针不能越过椎弓根的内缘，当进到椎体后缘时，调整C臂X光机改为侧位，缓慢进针达椎体前1/13处，针尖位于椎体中间，拔出针芯，插入1.0mm的克氏针，显示克氏针探入椎体前缘但未穿出椎体，表示位置良好，打开密闭式骨水泥搅拌注入器，按比例倒入骨水泥（采用国产的聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥）及混合液，密闭搅拌器进行搅拌（该器械可很好的避免骨水泥搅拌过程中产生刺鼻的气味散发），搅拌均匀后接加长管，取出穿刺针的内芯，将加长管的另一端与穿刺针针尾接口旋紧，待骨水泥呈牙膏状时，在C臂X光机持续透视下缓慢注入椎体，观察骨水泥在椎体内的分布情况，观察骨水泥是否向椎体外渗漏，当骨水泥充满椎体时停止注射，应在2～3min注射完成。取下加长管，插入针芯，将针内的骨水泥推入椎体，正位透视下如果骨水泥分布未过中线，可用相同方法在对侧注入骨水泥，每个椎体注射骨水泥3～7ml，平均5ml（注入量以骨水泥不溢到椎体外为准的前提下，在椎体内注入越满效果越好），同时观察患者状态，待12min骨水泥完全凝固后缓慢拔出穿刺针，术毕。注射时患者会有疼痛感觉，但持续时间不长，需向患者解释和安抚好患者。术后观察10min后如患者无不适反应可返回病室，手术时间40～50min。

1.5 术后处理 术后平卧床6h后可下床活动，常规应用抗生素72h。

2 结果

术后回访时间为6～18个月，平均12个月，30例术后6小时疼痛消失可下床活动；6例术后1天疼痛明显缓解，下床行走。视觉模拟疼痛评分术前（8.5±1.1）分，术后1天（2.2±1.1）分，与术前比较差异有统计学意义（P<0.01）。手术并发症有骨水泥外漏7例（椎管内1例，静脉丛6例），无骨水泥毒性反应、肺栓塞、感染和神经损伤、受压及其他不良后果发生，复查X光片显示PVP术后椎体高度无进一步丢失。

3 讨论

骨质疏松性椎体压缩骨折是由于骨质疏松症导致的骨质进行性脱钙和骨小梁萎缩，患者椎体在轻微外力下即可发生的压缩性骨折。是老年人常见的骨科疾病，主要症状是腰背部疼痛，影响日常生活。日久可继发椎体后凸畸形、顽固性背痛，甚至出现肺功能下降、胃肠功能紊乱等，患者生活质量严重下降。保守治疗方法为平卧硬板床，高低枕手法复位，抗骨质疏松药物、止痛药物及促进骨折愈合药物等治疗为主，但保守治疗无法有效缓解疼痛症状，因老年人代谢慢，吸收差，骨折愈合较慢，故骨折后保守治疗需要长期卧床，长期卧床会使骨质疏松进一步加重，并且出现长期卧床并发症，如坠积性肺炎、双下肢静脉血栓、心肺功能降低、褥疮、泌尿系感染等，给患者及其家属带来非常沉重的负担，老年患者出现并发症是致命的。而手术多采用切开复位椎弓根钉内固定治疗，因患者骨质疏松对椎弓根钉的把持力差，固定易失败，另外老年患者多体弱多病，手术风险大，即使进行内固定手术，但由于骨质疏松，骨折愈合慢，不敢让患者早期下床活动，以防内固定松动，这样和保守治疗比较没有优越性，而且给患者造成巨大的创伤，得不偿失，除非有脊髓、神经损伤及压迫症状才考虑手术治疗[1-3]。PVP是一种脊柱微创技术，局麻下经皮穿刺，通过椎弓根入路向压缩的椎体内注射骨水泥，以达到缓解腰背部疼痛、稳定脊柱、防止椎体进一步塌陷的目的。国内外资料报道采用PVP技术治疗骨质疏松性压缩骨折，患者术后疼痛缓解明显，速度之快可以用“神奇”来形容，手术风险小。由于PVP微创、操作简便、安全性高、缓解疼痛确切、患者可早期下床活动等诸多好处，目前已成为治疗老年骨质疏松性椎体压缩骨折所致腰背部疼痛的重要方法[4-5]。

虽然PVP技术有诸多优点，但也要手术前谨慎选择，注意适应证和禁忌证。

适应证：骨质疏松性椎体压缩骨折导致腰背部疼痛的老年患者，保守治疗长期卧床可能出现并发症的患者。

禁忌证：椎体后壁骨折易出现骨水泥渗漏者，心肺功能障碍患者不能长时间俯卧，有严重出凝血功能障碍、严重高血压、冠心病、脑血管疾患的患者术中容易出现意外，不要行PVP治疗。

PVP治疗老年骨质疏松性椎体骨质的止痛机制分析与以下因素有关：（1）骨水泥结构性，充填后凝固的骨水泥使患椎的刚度和硬度得到强化，椎体稳定，消除了骨折微动引起的疼痛；（2）骨水泥的化学作用，我们都有体会骨水泥在搅拌时散发刺鼻的气味，也就是化学反应，未聚合的骨水泥单体有细胞毒性对椎体神经组织有毒性破坏作用；（3）骨水泥聚合时放热可使其周围组织损伤、坏死、椎体内部及其周围的神经破坏变性，使神经对疼痛的敏感性降低或消失。

PVP治疗老年骨质疏松性骨折体会：（1）术前患椎必须行CT及MRI检查，以保证患椎后壁完整，不完整的不考虑行PVP治疗，有时有两个以上椎体骨折时，因为骨质疏松性压缩骨折可能为以前发生的陈旧性骨折，疼痛的部位不一定是压缩最严重的椎体，就需要通过行MRI检查配合查体确定“主要疼痛椎体”，这样治疗才有效，有时1个月以上的陈旧骨折未愈合行PVP治疗也有效。（2）PVP是经椎弓根入路治疗胸腰椎压缩骨折的，虽然简单、安全，但要求术者要有熟练的行椎弓根钉内固定技术，对椎体的解剖有详细的了解，穿刺准确。C臂X光机下椎体正位可看到两个圆圈（俗称“猫眼”），就是椎体的椎弓根的投影，一般麻醉针刺在右侧“猫眼”10点钟的边缘为进针点，进行麻醉，左侧位“猫眼”2点钟方向进针，然后按麻醉路径用穿刺针进行穿刺，再次C臂X光机下进行监视从“猫眼”右2点处刺入，让穿刺针与身体矢状面成15°角穿刺，缓慢旋转进针，感觉进针有骨质的阻力（如有突然落空感可能穿刺针刺到椎弓根的外面，那很危险），C臂X光机监视下穿刺针不能越过椎弓根的内缘，当进到椎体后缘时，调整C臂X光机改为侧位，缓慢进针达椎体前1/3处，针尖位于椎体中间，这样注入骨水泥从前向后扩散，分布均匀，固定才有效，另外应避免反复穿刺。（3）术前将骨水泥在冰箱内低温保存，应用时可有效地延长骨水泥的凝固时间，术中待骨水泥呈牙膏状时，在C臂X光机持续透视下缓慢注入椎体，观察骨水泥在椎体内的分布情况，观察骨水泥是否向椎体外渗漏，当骨水泥充满椎体时停止注射，应在2～3分钟注射完成。如果有渗漏应当立即停止注射或调整穿刺方向，必要时刻退出穿刺针少许，再注射，尽量使骨水泥充满椎体，胸椎3～5ml，腰椎4～7ml，但不可追求骨水泥的注入量。只要掌握骨水泥注入时的粘度，在C臂X光机持续监视下，是可避免骨水泥渗漏的。（4）在骨水泥注射时，有时患者口中有“烧焦”的味道，这是骨水泥少量漏入血管所致，但量不大，需观察患者心肺功能情况，如患者无其他不适可继续注射。（5）因为X光线对人体有害，长时间暴露在X光线下会对术者有伤害，这也是为什么PVP没广泛开展的原因，所以术者要术前考虑好手术的每一步，尽量少用C臂，减少伤害，并做好防护。（6）如果骨水泥漏入椎体两旁，量不大一般不会有症状，量大会引起腰痛情况，严格禁止骨水泥漏入椎管内，量少不会有症状，量大压迫脊髓会引起神经压迫症状，必要时需手术取出。（7）一定要应用可显影骨水泥(PMMA)，否则无法判断骨水泥的注入量及是否有骨水泥漏出，易发生严重后果。（8）骨水泥注入过程中患者会产出疼痛，要安抚好患者。

总结，经皮椎体成形术(PVP)在治疗老年骨质疏松性胸腰椎压缩骨折所致腰背疼痛，微创、安全、迅速、有效缓解疼痛，增加椎体的稳定性，使患者早期下床活动，减少并发症，提高生活质量，是一种非常好的医疗技术。

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[3]岑怡彪,杨国俊,陈武智,等.PVP治疗老年骨质疏松性胸腰椎压缩骨折致腰背疼痛分析[J].实用骨科杂志,2012,18（5）：445-447.

[4]张功林,葛宝丰.骨质疏松性椎体压缩骨折治疗现状[J].实用骨科杂志,2012,18(5):420-422.

[5]祁兆建,沈龙翔,方小林,等.经皮椎体成形术(pvp)在治疗老年骨质疏松性胸腰椎压缩骨折28例[J].中国中医骨伤杂志,2007,15(10):17-18.