前臂辗压性撕脱伤临床诊疗体会

王永波

前臂辗压性撕脱伤属于高能量损伤，损伤部位包括大面积皮肤撕脱伤、严重骨折、神经血管、肌腱、深部肌肉等治疗困难[1]。本院2007年5月-2012年5月针对30例前臂辗压性撕脱伤患者实施期急诊彻底清创、骨折固定、一期神经组织血管重建，采用游离皮瓣、带蒂皮瓣或全层皮植皮等方法治疗，临床效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者30例，其中男性18例，女性12例;年龄17～52岁，平均25.6岁。按照Gustilo分型：Ⅱ型8例，ⅢA 6例，ⅢB 11例，ⅢC 5例。30例均为肌肉组织、肌腱的撕裂性损伤和大面积皮肤挫伤性撕脱，其中11例并发手腕部位损伤。

1.2 治疗方法

1.2.1 急诊清创重建手术 30例患者均于伤后平均2.2h内在全麻或臂丛麻醉下行急诊清创术，清除创失活或污染组织，用双氧水冲洗创面，待全部组织有活性后行组织重建术[2]。将能解剖复位的骨折行钢板内固定;单发骨损伤骨折，行支撑钢板内固定;尺骨，桡骨同时骨折，行髓内或螺钉固定。对尺，肱动脉损伤行血管吻合修复;桡动脉损伤者则预留供游离皮瓣吻合血管外，其余同上。部分肌腱缺损、断裂者均行直接修复或相同功能肌腱调整修复或行肌腱移植术。可直接吻合的神经行神经外膜缝合术，不可吻合的神经固定两端，行延期神经移植修复。采用功能良好的皮肤、肌肉和筋膜覆盖主要神经、血管和肌腱裸露处，局部皮肤调整后行拉拢缝合，剩余开放创面用凡士林纱布保护，深部创腔处置引流管；对腕部骨折或关节脱位者实施复位内固定[3]。

1.2.2 延期闭合创面 急诊术平均7.5h内采用不同术式创面愈合，其中髂腹沟带蒂皮瓣移植6例；双侧髂腹沟全层皮移植13例；股前外侧皮瓣游离植皮9例，伸腕、伸指、伸拇功能重建2例。

1.2.3 康复治疗 术后前7～14d予以短波电疗或红外线照射；术后21～28d进行手腕关节与肌腱的主动，被动性锻炼；术后28～42d转入康复理疗[5]。

1.2.4 疗效评定 根据中华医学会手外科上肢断肢再植标准评定疗效[6]，其中包括外形、关节活动度、肌张力、个人感觉及工作状况进行综合评分：优，80～100分；良，60～79；差，＜60分。

2 结果

所有患者术后15～30个月随访，肢体和移植皮瓣均存活，康复。根据中华医学会手外科上肢断肢再植标准评定临床疗效：优15例，良14例，差1例，优良率为96.7%。

3 讨论

3.1 急诊清创术的注意事项 充分彻底清创是组织重建的基础，对回缩组织仔细排查，避免漏掉失活组织；肢体供血功能恢复后须细查清创组织端面的血供活力[7]。

3.2 早期神经、肌腱修复体会 为避免二期修复形成组织挛缩敦化、缺损，瘢痕粘连等因素造成修复困难，本组患者治疗时对肌腱、神经损伤行一期修复重建；对协同肌移位或须行神经移植术患者选择延期闭合创面。原因如下：（1）神经移植手术要求高，术后须有优良组织覆盖，行一期神经移植术风险大；选择延期闭合创面时进行神经移植术，不仅能保证神经缺损修复，也可保证修复质量。（2）延迟一期实施协同肌移位功能重建可避免急诊术前臂创伤加重。

3.3 延期闭合创面的方法选择 创面开放期须细致设计两侧皮肤及血供组织对重建组织的有效覆盖[8]。根据组织覆盖要求与功能恢复选择闭合创面方法：创面血供好，无重要组织裸露，且不影响后期功能恢复可选用全厚皮移皮闭合创面；反之则采用皮瓣修复创面。

综上所述，针对前臂辗压性撕脱伤，采用早期急诊彻底清创、骨折固定、一期神经组织血管重建，采用游离皮瓣、带蒂皮瓣或全层皮植皮等方法治疗，临床疗效良好，值得临床推广应用。

[1]胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].北京:人民军医出版社，2011：1632-1633.

[2]侯书健，程国良，方光荣，等.前臂严重复合组织缺损的急诊修复与一期功能重建[J].中华显微外科杂志，2006，29(5):325-327.

[3]李瑞华，王海滨，高燕新，等.动脉化静脉皮瓣修复手指复合组织缺损的疗效观察[J].中国中西医结合外科杂志，2013，19(2):125-127.

[4]王威，赵小伟.上臂部超薄皮瓣修复手指软组织缺损伤的体会[J].临床医学工程，2012，19(6):963-964.

[5]赵国红，谢振军，郑竞舟，等.皮瓣移植在手外伤后软组织缺损中的应用[J].江西医药 2012，47(10):877-880.

[6]潘生德，顾玉东，侍德，等.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[J].中华手外科杂志，2000，16(3):130-135.

[7]黄金龙，刘育凤，章庆国，等.颞浅筋膜瓣在修复手部创面中的应用[J].中华手外科杂志,2005，21（1）：36-37.

[8]黄粹业，马世前，梁军，等.皮瓣移植修复手外伤组织缺损的临床分析[J].中华显微外科杂志，2006，29(3):221-222.