主动脉夹层23例临床观察

顿驭光 王运杰

主动脉夹层以突发、急起、剧烈而持续且不能耐受的疼痛为典型症状，其引起原因为主动脉中层出现囊性坏死，或者退行性病变，导致内膜撕裂的出现，血液从这一撕裂口直接灌注到动脉壁中，从而导致在内膜、中层及外膜间出现假腔，这一假墙可以顺逆两个方向对主动脉各个分支进行扩展，那么这也就导致脏器灌注不足、瓣叶关闭不全或者是填塞综合征等的出现[1]。近年来，收治主动脉夹层患者临床表现复杂，对于临床医师判断带来很大困惑。笔者回顾性分析了23例主动脉夹层患者的临床表现，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组23例（男14例，女9例）患者，年龄37～86岁，既往有高血压病17例，糖尿病7例，马方综合征2例。所有患者经过电子计算机断层扫面以及彩色多普勒超声心动图检测之后，均确定为主动脉夹层。其主动脉的外径最大4.3～13.1cm，其左心室舒张期末的内经为42～89mm，平均（64.5±12.9）mm。

1.2 临床表现 典型临床表现者17例，均以突发剧烈胸痛、背痛、腹痛起病，伴大汗、休克或高血压等症状。不典型症状者6例，其中胸骨后不适3例，腹痛1例，左侧胸痛1例，腰痛并血尿1例，均缓慢起病，没有明显血液动力学影响，分别以胃炎、胃－食管反流病、胸膜炎、泌尿系感染，腹痛原因待查误诊误治。典型发病者明确诊断时间平均5.5h，非典型发病者平均29h。

1.3 辅助检查 本组23例患者行超声心动图检查10例，其中6例可显示主动脉内膜撕裂形成的内膜瓣将主动脉夹层分为真腔和假腔。CT血管造影（CTA）检查15例，MRI血管造影检查8例，能直接显示主动脉夹层的真假腔，清楚显示内膜撕裂的部位和剥离的内膜片或血栓。

1.4 治疗方法 所有患者均采用控制血压、止痛、镇静、支持治疗等内科保守治疗。

2 结果

经过分析，这23例患者中Ⅰ型4例（17%），Ⅱ型3例（13%），Ⅲ型16例（70%），其中典型临床表现者17例（74%），不典型临床表现者6例（26%）。23例患者经过内科保守治疗后，在住院期间死亡9例（39%）。

3 讨论

主动脉夹层是严重的心血管疾病之一，多数患者在急性期死亡，1周内死亡率60%～70%，3个月死亡率可达90%，近年来随着该病的诊断和治疗方法的进展，3个月死亡率已降至25%～35%，5年生存率可达50%。因此早期明确诊断为治疗争取了较充分的时间[2]。目前对于主动脉夹层的发病因素主要可以分为两个方面：(1)先天性因素：就目前来说，主动脉夹层的先天性因素主要是4种遗传性结缔组织疾病对主动脉壁产生了影响，其中包括有主动脉瓣二叶畸形、马凡氏综合征、家族性无症状性主动脉分离以及ED综合征；(2)后天性因素：导致主动脉夹层出现的后天性因素主要包括有高血压、吸食成瘾性药物、外伤、动脉粥样硬化、自身免疫性疾病、感染以及医源性损伤。其中医源性损伤包括有瓣膜置换、主动脉内球囊泵、动脉导管检查以及冠状动脉胖路术。这些因素中外伤或者是滥用可卡因导致主动脉夹层出现的病例很少。其中最常见的，也是最重要的一个因素是高血压，特别是在远端夹层中更常见，据调查高血压存在于70%～90%主动脉夹层患者中[3-4]。笔者通过对23例确诊主动脉夹层患者的临床表现进行回顾性分析，发现有6例患者临床表现不典型，其发病原因如年龄、高血压、糖尿病、动脉硬化的程度以及死亡率、夹层类型与典型发病者没有区别，但是确诊时间明显延长。近年来，随着人口老龄化、糖尿病的高发等因素，该疾病的症状往往不很典型，给临床医生的判断带来很大的困扰。本文中6例不典型发病患者均因不同原因就诊于非心血管科室，延误了早期诊断和治疗的时机。因此如临床工作中遇到以下情形需高度警惕主动脉夹层的可能，需进一步行CTA、MRI等检查予以证实：(1)发病后血压升高或者休克的患者；(2)症状不典型，疼痛多为持续性，烦躁不安，不能用心绞痛、常见的腹部疾病等解释；(3)伴有胸痛的急性脑血管病；(4)一般常规治疗症状不能缓解者；(5)胸片提示纵隔明显增宽者[5]。正确的诊断是治疗的根本，因此应重视症状不典型主动脉夹层的诊断，进一步提高该疾病的生存率。

由于本文入选患者少，非典型临床表现者比例不高（26%），其临床意义尚待进一步研究，以能够进一步对非典型主动脉夹层进行认识。、

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