介入治疗原发性肝癌合并门静脉癌栓的进展

丁强 殷世武

介入治疗原发性肝癌合并门静脉癌栓的进展

丁强 殷世武

介入治疗作为一种安全、有效、微创的治疗手段在原发性肝癌的治疗中占有越来越重要的地位。随着肝癌患者生存期的延长，门静脉癌栓患者也增多。近年来医疗技术的不断发展、治疗方法不断更新，在原发性肝癌合并门静脉癌栓的治疗上出现了新的格局。本文就介入治疗原发性肝癌合并门静脉癌栓的现状和进展综述如下。

介入放射学；原发性肝癌；门静脉癌栓

原发性肝细胞性癌（hepatocellular carcinoma,HCC）是我国最常见的恶性肿瘤之一。熊正平[1]等报道，中国肝癌的发生的病例数占全球的43.7%，其死亡率位居第2位。随着医疗水平的提高，肝癌患者的生存率也随之提高，因此，作为原发性肝癌晚期的重要并发症，门静脉癌栓（portal vein tumor thrombosis,PVTT）发生率也随之增高。据报道，PVTT发生率为34%～84%，是晚期肝癌的重要标志之一[2]，对于原发性肝癌伴有PVTT的不能接受或不愿意接受的患者，微创手术为其争取生存时间提供了一个有效的解决途径，而介入以微创手术，可重复性等优点在治疗中起到有效作用，因此受到广泛关注。治疗方法主要有经肝动脉化疗栓塞术，125I粒子植入、射频，超声等。笔者就其治疗PVTT的现状和进展综述如下。

1 经肝动脉化疗栓塞术（transarterial chemoembolization,TACE）

对于不能手术切除的HCC合并PVTT的晚期患者，TACE是目前公认的首选治疗方法。经肝动脉栓塞注入药物，可以直接进入肿瘤所在的区域，是肿瘤所在局部药物浓度升高，而与此同时，由于门静脉因癌栓阻塞，使其阻塞后门静脉压力相对较低，血流流速慢，药物在肿瘤局部停留时间较长，从而延长药物的作用时间。而过去曾一度广泛认为，肝癌合并门静脉癌栓是TACE的禁忌证，多采用姑息性治疗手段。晋云[3]等报道，HCC合并PVTT患者行TACE，患者中位生存期为14.2个月，而对于原发性肝癌无门静脉癌栓组中位生存期为15.6个月；两组之间差异不显著。同样，曾召青[4]报道，24例患者行TACE后，生存时间均超过3个月，其中位生存率为10.98个月，其中18个月的生存期为16.25%，同样说明肝癌伴门静脉癌栓的患者行TACE是安全有效的。但并不是所有患者行TACE均有较好的疗效，Robert J.Lewandowski[5]收集172例进行TACE治疗，根据肝癌分期BCLC，stagesA,B和C组的生存率中位数分别为40.0、17.4和6.3个月，因此对于肝癌患者，肝功能影响着TACE的治疗效果。肝癌患者容易并发门静脉转移，引起门静脉癌栓，这是由于肿瘤细胞的特点和其生物学特性决定的。可能与以下因素有关：(1)肿瘤细胞肝内先发生转移后直接侵犯门静脉；(2)营养肝癌细胞的血管丰富，直接与肝内门静脉形成吻合支；(3)肝癌的供血血管均为门静脉的小分支[6]。

2 粒子植入

近年来，由于CT和计算机辅助3D治疗计划系统（TPS）的应用，再其引导下，可精确定位肿瘤部位，进行125I或者90Y粒子植入，在国内报道中，125I已广泛用于实体肿瘤的植入，能有效的治疗肿瘤的原发病灶，减轻门静脉压力，取得较满意的效果，王徽[8]等报道，12例HCC合并PVTT的患者，行TACE后一周，再次行125I放射粒子植入，临床有效率75%，6、12、24个月的生存率分别为91.6%、75%和33.3%。因此，在CT引导下行125I粒子植入联合TACE治疗HCC合并PVTT，临床疗效确切，并发症发生率低，是一种简单，安全，有效的方法。同样，在刑立传[9]等56例患者的报道中，125I粒子植入的临床有效率为88.5%，生存率明显比对照组高。张林等[10]报道的两份HCC合并PVTT的患者中，1例患者在6个月内因肺部转移死亡，而另1例患者在治疗后门静脉血栓则完全消失。在国外文献中报道使用90Y放射粒子植入较多。RIAD SALEM[10]报道526例患者使用90Y放射粒子植入，生存率肝功能Child-Pugh A患者平均17.2个月，Child-Pugh B患者平均7.7个月，从而得出结论，对于肝功能Child-Pugh级的患者，无论是否有门静脉癌栓，90Y粒子植入都能很好的延长生存时间，对于肝功能Child-Pugh B患者合并有门静脉癌栓Y90放射粒子植入则是一种潜在的治疗方法。

3 激光消融术（laser ablation,LA）

激光治疗HCC是利用激光的热能效应在周围的组织内传导而被组织吸收，使周围组织热凝固坏死。由于激光的范围大小可通过激光机的功率，激光时间长短来调节，且激光本身又具有杀伤分界性好的特点，正常组织的热耐受比肿瘤细胞高，从而能在杀死癌细胞的同时正常组织能免受损伤。陆正华等[12]对于108例患者，49例手术切除原发灶，术后病理证实为肝癌，59例经AFP，影像学等临床诊断为HCC伴PVTT，对原发灶进行TACE、放射治疗、射频治疗，无水乙醇注射治疗后1～6个月。且此108例中AFP阳性79例，腹水25例，且对PVTT均未进行专门治疗。进行激光治疗后，95例阻塞门静脉中术后第1d超声显示有彩色血流信号，1个月后76例观察到彩色血流信号。3个月后有64例，6个月52例，12个月36例，24个月10例，36个月2例观察到彩色血流信号。统计生存率分别为12个月55.56%、24个月33.58%、36个月22.38%，79例AFP阳性患者治疗后。27例转阴，45例AFP值下降，7例升高。从而得出结论，经皮LA治疗肝癌门静脉癌栓可行。

4 射频消融术（radiofrequency ablation，RFA）

射频治疗肝癌，主要是通过射频电极经CT或者超声引导下插入肿瘤组织中，交变射频电流则会从插入电极的末端部向周围组织发射，电流方向的改变引起局部的组织中离子振动，从而相互摩擦产热，使局部的温度增高，达到使肿瘤组织发生凝固性坏死的目的，杀灭肿瘤细胞。但射频消融术受一重要因素的影响因素——组织血流。由于肿瘤细胞血流一般比较丰富，射频消融时则会因血流被带走一部分热，成为“热丢失”，达不到杀灭肿瘤的温度，影响治疗效果，因此通常可在TACE或者使用药物，以及临时阻断肝静脉，气囊阻断门静脉，降低肿瘤细胞血流灌注后行射频治疗，提高治疗效果。Tateishi[13]对1000例肝癌患者经皮RFA治疗后经过分析，319例患者初次治疗后12、36和60个月的累积生存率分别为94.7%、70.7%和54.3%，而对于曾经接受过肝动脉栓塞，手术切除或者其他非RFA治疗后复发的肝癌患者行RFA后12、36和60个月的累积生存率也可达到91.87%、62.47%和38.27%。Loukas[14]也报道1例肝癌合并PVTT晚期患者行RFA后，在1、3、5及16个月后复查未见瘤体增大，门静脉血栓消失，20个月后，患者仍然存活，且无明显的临床症状及体征。因此射频消融术不仅能对肿瘤本身具有杀灭效果，且对门静脉血栓也具有消融效果。

5 超声消融术（ultrasonic disruption,UD）

超声消融术主要是因高强度的超声波作用于肿瘤细胞，引起肿瘤细胞染色体畸形，DNA断裂，细胞溶解等。特别是高能聚焦超声（HIFU）近年来比较受重视的一种治疗肝癌的新方法，主要是利用超声波具有穿透性，可聚焦以及具有方向性的物理特性，使用高强度高能量的超声波直达病灶，在瘤体内短时间内产生高温，达到杀灭肿瘤细胞的目的，而正常的肝脏组织无明显变化，因此HIFU具有无创伤，耐受性好以及可重复的优点，对于不愿意接受手术或者体质弱，肿瘤无法手术的患者提供了又一个治疗途径。Franco[15]通过研究31例行HIFU后，患者不仅肝脏肿瘤瘤体缩小，且其他肿瘤都有减轻，说明HIFU不仅对于肝癌具有很好的效果，且对于全身不同部位的实体肿瘤都具有效果，是一种安全有效的治疗方法。李传兴[16]对89巨大肝癌的患者分组，44例行TACE和HIFU，其他45行TACE作为对照组，结果89例AFP值均有所降低，其中实验组AFP值降低90%为27例（77.1%），对照组18例（50.0%），总有效率实验组32例（72.8%），对照组20例（44.5），12个月，24个月，36个月，60个月的生存率实验组和对照组分别为 34.1%（13.9%）18.2%（5.6%）,9.1%（0%），0%（0%）。两组经过统计具有显著的差异。说明对于巨大的肝癌HIFU较单独的TACE是一种更加安全，有效的的治疗方法。

6 其他介入治疗方法

6.1 支架植入 HCC合并PVTT的患者多存在门静脉高压，因此支架植入开通闭塞的门静脉，降低门静脉压力，有利于改善正常肝细胞供血，可以减少上消化道出血及肝性脑病的几率，提高患者的生存期。张学斌[18]报道45例门静脉癌栓患者，所有的患者门静脉阻塞程度＞50%,分A组行TACE，支架植入并进行三维适形放射治疗。B组仅行TACE和支架植入，结果支架通畅时间的中位数分别为（475.20±136.97）d和（199.58±61.40）d。两组支架的通畅率具有明显差异。

6.2 TACE联合经肝动脉化疗药物灌注 肝癌的肿瘤血管一般比较粗大，增生的肿瘤血管多且紊乱，血供丰富，但是也有部分肿瘤少血管者，肿瘤的病理类型及大小，肝脏的储备能力也是影响治疗效果的重要因素，申红胜[19]对82例原发性肝癌共进行了223次介入治疗，其中巨块型43例，弥漫型16例，结节型23例，均进行TACE联合经肝动脉化疗药物灌注治疗，术后结果证实对于对于弥漫性肝癌患者效果较差。早在2005年，Sim[20]就对36例原发性肝癌合并有门静脉癌栓的患者行化疗药物灌注术，结果显示完全缓解，部分缓解率分别为3.8%,15.4%，提示TACE联合化疗药物灌注术为患者又提供了一种治疗方法。

6.3 门静脉癌栓经皮无水乙醇注射治疗（Percutaneous ethanol injection，PEI） PEI也是目前治疗门静脉癌栓的常用方法之一。将无水乙醇注入门静脉癌栓内，引起癌细胞的变形，脱水凝固性坏死。蒲春华[21]在超声引导下对21例PVTT行无水乙醇联合化疗药物治疗后，19例得到明显改善，其中10例癌栓停止发展，9例完全消失。2例因消化道出血被迫中止治疗。陈义发等[22]对37例患者行PEI联合微波治疗，结果7例患者癌栓缩小，25例停止生长，5例无效。治疗后随访，6、12个月的总存活率分别为86.5%、62.2%。因此，在超声或者CT引导下经皮肝穿无水乙醇联合微波固化治疗门静脉癌栓具有可行性，操作简易，并发症少。

今后的研究方向：(1)提高人群整体对原发性肝癌的认识，尽量尽早发现原发性肝癌或者伴PVTT；(2)研究寻找新的治疗方法，如生物治疗，基因治疗，定向靶向治疗等在原发性肝癌中的应用；(3)进行更大规模的临床试验，比较各种介入治疗方法的优缺点；(4)加强基础研究，阐明原发性肝癌或者PVTT的发病机制以及关系；(5)重视前瞻性随即对照研究。

综上所述，随着医疗技术的不断发展，肿瘤学、外科学、影像学、介入学的多学科的合作的不断加深，一定能够将HCC合并PVTT的治疗效果再次得到提高。

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Intervention as a safe, effective and minimally invasive treatment of hepatocellular carcinoma showed more and more important position. With the survival time of patients with HCC prolonged, the patient with portal vein tumor thrombus is also increasing. With the development of medical technology and treatment, a new situation has appeared in the treatment of primary liver cancer with portal vein tumor thrombus. In this article, some of the intervention technologies are reviewed.

Interventional Radiology; Hepatocellular carcinoma; Portal vein tumor thrombus

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.3.007

安徽 230011 安徽省合肥市安徽医科大学附属合肥医院广德路院区介入血管，疼痛科（丁强 殷世武）

殷世武 E-mail：yinshiwu@126.com