慢性硬脑膜下血肿的外科治疗

刘昊 王鹏 周志武

慢性硬脑膜下血肿的外科治疗

刘昊 王鹏 周志武

当今外伤后慢性硬脑膜下血肿（CSDH）的发生率逐步上升，CSDH已成为神经外科医师经常接诊并开展治疗的外科常见病和多发病。对于CSDH疾病的诊断和治疗需更加重视，尤其是老年性CSDH。目前颅骨钻孔闭式引流术仍是治疗CSDH的首选。随着今年来显微内镜技术的逐步普及，对于难治性、机化型、复发性CSDH的治疗也已经有了更加合理、有效的治疗方法，提高了治疗效率，改善了患者的预后。

慢性硬脑膜下血肿；发病机制；外科治疗

随着社会老龄化进程的加快和各种事故发生率的增加，颅脑外伤的发生率逐渐增加，外伤后慢性硬脑膜下血肿（CSDH）的发生率也在逐步上升。CSDH已成为神经外科医师经常接诊并开展治疗的外科常见病和多发病，在大多数情况下可以取得满意疗效，但是对CSDH的发生、演变机制及治疗方案等仍没有一个非常统一的认识，临床上没有统一的手术模式，再次手术率较高。如何为患者提供合理有效的医疗服务，提高CSDH的诊治效果，已经成为所有神经外科医师必须面对的难点。本文就CSDH的发病机制及外科治疗的进展作综述。

1 CSDH概述

慢性硬脑膜下血肿（chronic subdural hematoma，CSDH）是神经外科的常见疾病之一，头部外伤是形成CSDH的重要原因，系头部外伤后3周以上开始出现临床症状，位于硬脑膜与蛛网膜之间，形成具有包膜的血肿，主要表现以颅内压增高为主，头痛较为突出，部分患者出现痴呆、表情淡漠和智力迟钝等精神症状，少数可有肢体偏瘫、失语和癫痫发作等局限性表现。本病最早报道于1857年，主要表现为慢性发病过程，好发于老年人及儿童，约占颅内血肿的10%，占硬膜下血肿的25%，发病率较高[1]。颅脑CT扫描多表现为高密度至低密度改变，一般3周以内为高密度改变，3～4周为等密度改变，4周以上为低密度改变，2～4个月则成混杂密度改变[2]。

2 CSDH发病机制

目前对于CSDH的发病机制尚未完全明确，但是近年来从基础解剖到临床病例分析研究，显示发生CSDH的大多数患者存在脑组织萎缩，导致颅腔代偿性容积增大，蛛网膜下腔间隙扩大，桥静脉和硬脑膜与脑皮质之间的小交通动脉过度拉伸[3]，当轻微头部外伤后产生脑组织与颅骨的不同步运动，导致过度拉伸的动静脉破裂，血液积聚于蛛网膜与硬脑膜之间，形成CSDH。由于颅内压较低，出血不能制止，再加上纤维蛋白沉积机化，纤维蛋白溶解酶原过度释放，使得再出血的速度大于血肿液化吸收的速度，导致血肿体积不断扩大[4]，病情不断加重。

3 CSDH手术治疗

根据CSDH的发生机制，及时引流并排出血肿腔血液和腔内局部的纤溶活性物质是治疗CSDH的基本原则，同时破坏蛛网膜与血肿包膜之间的单项活瓣也是治疗CSDH的有效策略之一[5]。因此临床上CSDH诊断一旦成立，应立即采取手术治疗。一方面缓解颅内高压症状，另一方面，解除脑组织受压情况。

对于手术方式，报道很多，传统多采用开颅血肿清除术，但此种手术方式创伤大，风险高，术后死亡率高达30%[6-7]，目前多用于复发性、血肿机化性及脑组织移位明显的CSDH的治疗。随着人们对于CSDH的深入研究及目前微创观念的逐渐普及，钻孔引流术逐渐被应用并取得了良好的效果，该术式具有手术时间短、操作方便简单、手术风险小、临床效果好、术后患者恢复快等优点，到目前钻孔引流术仍被认为是CSDH首选的经典治疗方法[8]，多数医生更倾向于这种术式[9-10]。但对于“单纯引流”和“冲洗引流”仍未完全统一，Okada等单纯钻孔引流比钻孔冲洗引流术具有住院时间短、复发率低等特点，Erol等则认为两种方法效果相当，Horn将钻孔闭式引流术引用于床头治疗，也取得了一定效果[11-13]。所以目前大家更接受单纯钻孔冲洗闭式引流术，小儿CSDH则选择前囟侧角硬膜下穿刺引流术[14-15]。Zumofen等报道采用钻孔、骨膜下留置引流管的改良方法治疗CSDH死亡率仅3.4%[16]。针对分隔型及机化型CSDH，Shiomi等采用显微内镜治疗，直视下切分假膜，充分冲洗，避免了盲视下强行分离及牵拉等操作造成的出血，提高手术的安全性[17]。

对于术后留置引流管的问题，目前仍存在分歧，主要在于：（1）留置引流管有增加术后感染、癫痫、颅内积气的风险；（2）放置引流管及拔管时有损伤脑组织表面血管，增加血肿复发的风险。Santarius等研究显示术后留置引流管能降低CSDH复发率、病死率及并发症的发生率，并没有增加感染等并发症的风险[18]。Gazzeri及Zumofen等采用帽状腱膜下及骨膜下留置引流管的方法，有效的减少了相应并发症的发生，并且达到了充分引流血液的目的，取得了良好的效果[16,19]。

4 CSDH术后复发

随着对CSDH研究的逐步深入及手术方式不断改进，CSDH的治疗效果已经有了很大提高，但是有报道显示仍存在

2.7%～37.0%的复发率[20]。OKADA等[21]认为术中及术后非充分引流，血肿腔积气，血肿包膜残留导致脑组织非正常膨胀复原等都可以增加术后CSDH的复发机率。Abouzari等研究显示CSDH患者术后采取头低位或平卧位，避免早期下床直立，可有效减少复发风险[22]。Frati等学者研究显示术后预防性延长抗生素使用时间，可有效降低CSDH的复发机率，这可能与抗生素抑制硬膜下炎症反应及血肿包膜的形成有关[23]。对于术前存在出血倾向及凝血功能缺陷的患者，术后复发的风险机率则会大大增加，这就需要术前有效的改善凝血功能，减少术后复发的风险。

5 总结及展望

综上所述，对于CSDH疾病的诊断和治疗还需更加重视，尤其是老年性CSDH。目前颅骨钻孔闭式引流术仍是治疗CSDH的首选，此种方法住院时间短，操作方便、简单，术后恢复效果良好。随着今年来显微内镜技术的逐步普及，对于难治性、机化型、复发性CSDH的治疗也已经有了更加合理、有效的治疗方法，提高了治疗效率，改善了患者的预后。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2014.3.008

陕西 716000延安大学附属医院神经外科 （刘昊 王鹏 周志武）

周志武 E-mail：dgfyzzw@126.com