BCG-PPD与TB-PPD皮肤试验在大学生结核病筛查中的差异性分析

孟炜丽 罗萍 胡京坤 孙钊 李慧颖 连赫宇

近年来，我国学校结核病疫情防控形势严峻,学校结核病的暴发时有发生，严重影响了学校的正常教学秩序，也给学生的身心健康和正常发育造成了极大的伤害[1-3]。为加强学校结核病防控工作，原卫生部2010年制定《学校结核病防控工作规范(试行)》[4]。规范中明确要求高等院校要对大学生开展结核病筛查，其中一项内容是进行结核菌素试验。为进一步了解卡介菌纯蛋白衍生物(purified protein derivative of BCG，BCG-PPD)及结核菌素纯蛋白衍生物(purified protein derivative of tuberculin，TB-PPD)在大学生结核病筛查中的差异性，为今后做好学校结核病筛查工作提供理论依据，笔者对我区2012—2013年3所高校大学生的结核病筛查数据进行回顾性分析。

资料和方法

一、资料

1.资料来源：收集2012年9月至2013年9月北京市西城区3所高校2904名学生的结核病筛查数据。因禁忌证未行PPD试验或拒绝进行PPD试验74名，未复验PPD结果5名，既往有结核病史4名。共纳入2821名学生的筛查数据进行分析，所有数据由2位以上高年资医师复核，数据属实。

2.分组：按照使用PPD试剂种类进行分组，BCG-PPD组学生1386名；TB-PPD组学生1435名。为分析卡痕对PPD试验结果的影响，再次按照有无卡痕将全部学生分为有卡痕组和无卡痕组。

3.基本特征：在2821名受检者中，男1866名(66.1%)，女955名(33.9%)，男女比例为1.95∶1。年龄15～35岁，中位年龄18岁。2组基本特征比较采用χ2检验。BCG-PPD 组的1386名学生与TB-PPD 组的1435名学生在年龄、性别、民族、生源地、卡痕率等方面比较，差异均无统计学意义(χ2值分别为0.029、1.465、1.701、0.921、3.592；P值均>0.05)(表1)。

二、方法

1. 试剂：BCG-PPD为成都生物制品研究所生产，批号：国药准字S20010052，每安瓿 1 ml，每人用剂量 0.1 ml，含 5 IU BCG-PPD。TB-PPD为北京祥瑞生物制品有限公司生产，批号：国药准字S10960018，每安瓿 1 ml，每人用剂量 0.1 ml，含 2 IU TB-PPD。

表1 不同特征学生两组间登记情况分析

2. PPD试验方法：按照《临床技术操作规范结核病分册》[6]要求，采用1 ml一次性注射器于观察者左前臂掌侧中央，皮内注射 0.1 ml PPD试剂，注射后 72 h观察反应，记录局部硬结的纵横直径，并记录有无异常反应。

3. 肺结核筛查流程：首先对所有学生进行肺结核可疑症状调查，然后对无禁忌证者进行PPD皮肤试验检查，对PPD强阳性者进行X线胸部摄影检查，对胸片结果异常或有肺结核可疑症状者进行痰结核分枝杆菌检查。按照中华医学会制订的《临床诊疗指南结核病分册》[7]对符合条件者进行诊断。

4．PPD反应的判定标准[8]：(1)阴性反应：无硬结或硬结平均直径[硬结平均直径=(横径+纵径)/2]<5 mm。(2)阳性反应：硬结平均直径≥5 mm；其中5～ mm为一般阳性；10～ mm为中度阳性；≥15 mm或局部出现水疱、坏死及淋巴管炎者为强阳性[9-10]。(3)异常反应：如有双圈、水疱、坏死、淋巴管炎或全身反应则记录为异常反应[11-12]。

三、统计学分析

采用SPSS 11.5软件进行统计分析。非正态分布的计量资料采用中位数来描述，计数资料采用例数来进行描述。应用秩和检验对非正态分布的两组计量资料进行比较。应用χ2检验对组间分布频数进行比较，当理论值<1时，采用Fisher确切概率法，变量间相关性分析采用logistic回归，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、PPD结果及异常反应发生情况

BCG-PPD组中位硬结平均直径为6 mm，明显高于TB-PPD组的0 mm(Z=-10.034，P<0.05)；两组观察对象在PPD试验结果及异常反应发生率方面，差异均有统计学意义(χ2值分别为160.839、14.274，P值均<0.05)。BCG-PPD组的阳性率(54.8%)明显高于TB-PPD组(32.7%)，且一般阳性率、中度阳性率、强阳性率(17.7%、30.5%、6.6%)也均高于TB-PPD组(14.9%、14.4%、3.4%)(表2，图1)。

表2 PPD试验结果及异常反应发生情况在两组间的比较

图1 两组观察者PPD试验结果分布频度柱状图

二、结核病筛查情况

141名PPD强阳性者进行胸部X线摄片检查，其中TB-PPD组49名，BCG-PPD组92名。仅TB-PPD组筛查出1名胸部X线异常者，且按照《临床诊疗指南结核病分册》确诊为活动性肺结核患者。BCG-PPD组未筛查出胸部X线异常者。采用χ2检验中的Fisher确切概率法对两组筛查出的胸部X线异常者例数及确诊肺结核患者例数进行比较，两组差异无统计学意义(P值均>0.05)。

三、卡痕对PPD试验结果的影响

2821名观察对象，其中无卡痕组409名，有卡痕组2412名。两组间PPD试验结果差异有统计学意义(χ2=39.766，P<0.05)，且有卡痕组PPD一般阳性率、中度阳性率、强阳性率(16.9%、23.6%、5.4%)均高于无卡痕组(12.5%、14.4%、2.4%)。对有卡痕组的2412名观察对象，进一步分为BCG-PPD组和TB-PPD组进行分析，研究显示BCG-PPD组的一般阳性率、中度阳性率、强阳性率(18.2%、32.4%、7.4%)均高于TB-PPD组(15.7%、15.4%、3.5%)，差异有统计学意义(χ2=154.627，P<0.05)(表3)。

将卡痕作为自变量，PPD阳性作为因变量进入logistic回归方程，结果表明卡痕与PPD阳性结果相关，有卡痕者更容易出现阳性结果，差异有统计学意义(β=0.716,Waldχ2=38.085,OR=2.046，95%CI=1.630～2.569，P<0.05)。

讨 论

我国是结核病高发国家，特别是学生作为一个特殊群体，已成为结核病高危人群[13]。2010年全国传染病网络直报系统共报告肺结核患者99万例，其中学生4.8万例，占5%[14]；因此，做好学校结核病控制工作对于维护公共卫生安全具有重大现实意义。

PPD试验是目前判断结核分枝杆菌感染的主要方法之一[12]。它是基于Ⅳ型超敏反应原理的一种皮肤试验[15]，凡是感染过结核分枝杆菌的机体，会产生相应的致敏淋巴细胞，具有对结核分枝杆菌的识别能力。当再次遇到少量的结核分枝杆菌或结核菌素时，致敏T淋巴细胞受相同抗原再次刺激会释放出多种可溶性淋巴因子，导致血管通透性增加，巨噬细胞在局部集聚、浸润。约在48～72 h内，局部出现红肿硬结的阳性反应。若受试者未感染过结核分枝杆菌，则注射局部无超敏反应发生。

感染结核分枝杆菌包括人体受结核分枝杆菌的自然感染及接种卡介苗后的人工感染两种，判定是否自然感染了结核分枝杆菌才是结核病防控工作中需要关注的重点。由于我国从1978年开始实施免疫规划，儿童卡介苗接种率于1988、1990、1995年分别实现了以省、县、乡为单位达到85%的目标[16]，所以我国人工感染结核分枝杆菌的人群众多。有文献表明接种卡介苗会导致PPD不同程度的交叉反应，卡介苗接种是影响PPD诊断潜伏结核分枝杆菌感染特异性的主要因素[12]。那么，在我国人群普遍接种卡介苗的背景下，通过PPD试验来判断结核分枝杆菌自然感染的特异度就受到明显影响。本研究显示，卡痕与PPD阳性结果相关，有卡痕者更易出现PPD阳性结果，此结果与上述观点一致。BCG-PPD组的阳性率、强阳性率、异常反应发生率均高于TB-PPD组，考虑可能与所用试剂中的主要抗原菌型、剂量等不同有关。20世纪70年代有学者提出了 PPD菌型同源性的观点， 即各种菌型提取的 PPD 具有交叉反应，但对某一类结核分枝杆菌的检测，同一菌型的PPD检测特异度是最高的[17]。BCG-PPD是用卡介菌(牛分枝杆菌)菌株经培养、杀菌、过滤除去菌体后纯化制成。TB-PPD是用结核分枝杆菌菌株经培养、杀菌、过滤除去菌体后纯化制成。因此，使用BCG-PPD引起的免疫反应是直接的抗原抗体反应，局部反应明显，阳性率高；而使用TB-PPD引起的免疫反应是交叉反应，阳性率低。提示使用TB-PPD皮肤试验结果作为结核病筛查指标，可能更贴近结核分枝杆菌感染人群的真实感染水平。

本调查显示，两组虽然在PPD阳性率等方面差异有统计学意义，但在筛查出胸部X线异常及确诊活动性肺结核患者比例方面，差异并无统计学意义。BCG-PPD组强阳性率高，进行X线检查的学生比例高，但未检出胸部X线异常者，未发现活动性肺结核患者；TB-PPD组强阳性率低，进行X线检查的学生比例低，但检出胸部X线异常者1例，并确诊为活动性肺结核患者；两组在PPD强阳性率之间的差异并未对活动性肺结核患者的检出比例产生影响。这与PPD试验仅是结核病诊断的辅助方法，不能作为确诊依据有关。诸多研究表明[17-19]，PPD皮肤试验反应越强，说明结核分枝杆菌感染可能性越大，但不能肯定疾病的存在。它可以作为X线检查前的一种过筛方法，随着过筛人群中PPD反应率的降低，其价值随之增加[18]。本研究提示使用TB-PPD为高等院校大学生开展结核病筛查，减少了不必要的X线照射，更符合成本-效益原则，使筛查工作更加简便、安全。

表3 不同卡痕组间的PPD结果分析

本研究的局限性在于样本的选取仅限于一个城区的3所大学，没有开展涵盖多个城区的大规模性分析，且人群选择单一仅为大学生群体。今后仍需开展多区域、不同人群的前瞻性研究来深入探讨TB-PPD与BCG-PPD在结核病筛查中的差异性。

志谢感谢北京市结核病控制研究所防控科高志东博士在统计学分析方面给予的帮助！

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[4] 中华人民共和国卫生部. 学校结核病防控工作规范(试行)[EB/OL].北京：中华人民共和国卫生部，2010(2010-07)[2013-07-30].http://www.gov.cn/zwgk/2010-08/16/content_1680962.htm.

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