2011—2013年合肥市结核分枝杆菌与人类免疫缺陷病毒感染双向筛查情况分析

曹红 张欢

Mtb与HIV双重感染是发展为活动性结核病患者的最主要危险因素。结核病是HIV感染者或AIDS患者最常见的机会性感染性疾病和最主要的死亡原因，约1/3的AIDS患者死于结核病[1]。Mtb与HIV双重感染已成为近年来我国结核病防治(简称“结防”)工作所面临的三大挑战之一。

为了更好地在结核病与AIDS之间建立起科学可行的合作模式，提高Mtb与HIV双重感染者的发现率，并为今后的双重感染防治工作提供科学依据。现对合肥市2011—2013年Mtb与HIV双重感染双向筛查情况分析如下。

资料和方法

一、资料来源

以合肥市所辖县(市、区)结防机构上报的2011—2013年Mtb与HIV双重感染者工作年报为依据；并结合现场督导、年底考核及《结核病信息管理系统》等资料进行统计分析。其中，合肥市市辖区和肥东县分别于2012年8月和9月实行了“三位一体”结防模式，巢湖市和长丰县分别于2013年1月和3月实行了“三位一体”结防模式；肥西县、庐江县未实行“三位一体”结防模式。

二、方法

1.资料收集分析方法：系统地收集我市2011—2013年Mtb与HIV双重感染防治工作年报并进行分析。2011—2013年合肥市共登记能随访到的1458例HIV感染者或AIDS患者，其中1422例HIV感染者和(或)AIDS患者进行了结核病筛查；动员新登记的13 066例结核病患者进行HIV抗体检测(另外15例是HIV感染者或AIDS患者开展结核病症状筛查发现的活动性结核病患者，HIV是已知阳性)，5772例结核病患者接受了HIV抗体检测。采用EpiData 3.02软件进行双录入，建立数据库。录入软件设有逻辑核对功能，保证录入资料的质量。

2.筛查方法：对前往结防机构就诊的疑似结核病和结核病患者，首先由接诊医师详细询问病史，在知情同意的前提下动员患者免费进行HIV抗体检测，对HIV初筛阳性样品送安徽省CDC所属HIV确认实验室进行确认。HIV感染者与AIDS患者由艾滋病防治机构(简称“艾防机构”)组织到当地结防机构免费进行痰涂片、胸部X线摄片(简称“胸片”)检查及PPD试验，在筛查的同时，对HIV感染者与AIDS患者进行结核病可疑症状问询，发现痰涂片阴性、同时胸片显示有疑似结核病变患者，结合病史、临床表现、PPD试验结果和CD4 T淋巴细胞计数水平，由当地Mtb与HIV双重感染诊断治疗专家组通过会诊进行确诊。

3．统计学方法：应用SPSS 21.0软件进行数据处理，采用趋势性χ2检验和列联表χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、HIV感染者或AIDS患者接受结核病筛查情况

二、结核病患者接受HIV抗体检测情况

三、不同结防模式地区结核病患者接受HIV抗体检测情况

2013年实行“三位一体”结防模式地区的结核病患者接受HIV抗体检测率为60.99%(2029/3327)，显著高于未实行“三位一体”地区[33.25%(410/1233)]，差异有统计学意义(χ2=1083.62，P<0.001)(表3)。

表1 2011—2013年合肥市HIV感染者或AIDS患者开展结核病筛查情况

表2 2011—2013年合肥市结核病患者接受HIV抗体检测情况

表3 2013年合肥市各县(市、区)结核病患者接受HIV抗体检测情况

讨 论

一、HIV感染者与AIDS患者中结核病筛查及结核病患者检出率分析

在我国，结核病是HIV感染者或AIDS患者最常见的感染性疾病，在HIV感染者或AIDS患者合并的机会性感染中，结核病占15.9%，比发生其他机会性感染的风险相对高，死亡率也更高[2]。因此，开展Mtb与HIV感染双向筛查是发现Mtb与HIV双重感染患者最主要的途径。合肥市按照《安徽省结核分枝杆菌/艾滋病病毒双重感染防治工作实施细则(试行)》(简称《细则》)要求，每年均对新发现和既往可随访的HIV感染者和AIDS患者进行筛查。为了使工作真正落到实处，增强结防机构与艾防机构的联系与沟通，自2012年起，结防机构和艾防机构各指定一名专(兼)职人员负责HIV感染者和AIDS患者的结核病筛查工作，同时由指定的结核病定点医院负责HIV感染者和AIDS患者的结核病筛查。通过以上各方面加强HIV感染者和AIDS患者的结核病筛查工作，2011—2013年HIV感染者与AIDS患者接受结核病筛查率有所提高，3年累计对1422例HIV感染者和AIDS患者开展结核病筛查，筛查率达到97.53%，发现结核病患者15例，结核病患者检出率1.05%。而潘建敏等[3]报道为6.2%，王宇等[4]报道为3%。可能是部分地区对能随访到的HIV感染者或AIDS患者开展结核病筛查频次未达要求，或有的HIV感染者或AIDS患者在检查时虽然已感染Mtb，但还未发展为活动性结核病，从而导致检出率降低。此外，HIV感染者或AIDS患者由于免疫功能缺陷，往往X线表现不够典型且无明显的结核病症状；同时因为诊断涂阴肺结核患者一直是基层医师的薄弱环节，所以可能存在漏诊；亦有可能是合肥市的HIV感染者或AIDS患者感染结核病疫情水平本来就较低。

二、结核病患者接受HIV抗体检测情况分析

按照《细则》要求，HIV感染者或AIDS患者低发病率地区(合肥市属于低发病率地区)对结核病患者HIV高危行为问卷筛查率要达到80%以上，有高危行为的结核病患者HIV抗体检测率要达到80%以上。患者为了保护隐私，在进行问卷调查时大多回答没有艾滋病高危行为，所以开展问卷调查仅仅停留在形式上，得到的数据没有可利用价值。为了使在结核病患者中筛查AIDS患者的工作落到实处，合肥市在知情同意的前提下动员所有住院结核病患者进行HIV抗体检测，以及在知情同意的前提下尽量动员门诊结核病患者开展HIV抗体检测；2011—2013年新登记的活动性结核病患者13 066例(另外15例是HIV感染者或AIDS患者开展结核病症状筛查发现的活动性结核病患者，HIV是已知阳性)，5772例接受HIV抗体检测，检测率44.18%，高于2012年全国结核病患者开展HIV筛查率(28.68%)[5]。Gao等[6]2010年通过Meta分析得出我国普通结核病患者的HIV感染率为0.6%，而本次调查研究显示合肥市结核病患者的HIV阳性检出率为0.10%，明显低于全国平均水平，也明显低于全国其他地区水平[3，7-8]，这可能与合肥市活动性结核病患者接受HIV抗体检测率较低有关，也可能由于合肥市属于HIV感染和(或)AIDS低流行区，结核病患者的HIV感染率有可能本来就处于较低水平。

三、实行“三位一体”结防模式有利于结核病患者开展HIV筛查

通过本研究可以看出，2013年实行“三位一体”结防模式地区结核病患者接受HIV抗体检测率(60.99%)显著高于未实行“三位一体”地区的检测率(33.25%)；由于2013年大部分地区实行了“三位一体”模式，所以2013年结核病患者接受HIV抗体检测率与2011年和2012年相比呈上升趋势。“三位一体”结核病防治模式是把原来在疾病预防控制中心的结核病门诊移至定点医院，方便需要住院治疗的患者，把HIV抗体检测纳入住院患者的常规检查，这给HIV抗体检测工作带来了便利。合肥市要求在知情同意的前提下动员所有住院结核病患者进行HIV抗体检测，所以实行“三位一体”模式地区的结核病患者接受HIV抗体检测率也有很大的提高。

四、Mtb与HIV感染双向筛查的重要性及存在问题

要做好合肥市结核病与艾滋病双重感染防治工作，有效控制Mtb与HIV双重感染疫情，就要尽早做到早检查、早发现、早治疗，以期提高Mtb与HIV双重感染患者生活质量，降低死亡率，延长双重感染患者寿命。但合肥市Mtb与HIV双重感染筛查工作仍然面临较多问题和困难，主要有以下几点：(1)Mtb 与HIV双重感染防治工作是一个多部门、多组织共同参与的过程，需要卫生行政部门、结防机构、艾防机构和定点医院等多方协作，但由于有少数县没有很好地沟通与配合，Mtb与HIV双重感染筛查工作不规范，有的甚至仅停留在形式上，导致双重感染的患者不能及时被发现；(2)对结核病患者开展HIV 抗体检测没有明确的经费支持，有的地方财政也没有配套经费，导致结核病患者HIV抗体检测工作不能顺利开展；(3)没有实行“三位一体”结防模式地区的结核病患者一般都在门诊治疗，由于各种原因门诊治疗的结核病患者开展HIV抗体检测率均较低。

综上所述，为了给Mtb与HIV双重感染筛查工作创造良好的工作环境，建议：(1)各部门要加强沟通与合作，实现数据信息共享，使Mtb与HIV双重感染筛查工作真正落到实处；(2)增加Mtb与HIV双重感染筛查工作经费投入；(3)加强结核病患者HIV抗体检测工作力度，积极推进“三位一体”结防模式，做好HIV抗体检测前的动员宣传工作，提高在结核病患者中进行HIV抗体检测的比例。

志谢感谢东南大学公共卫生学院流行病与卫生统计学系王莉娜老师在统计学分析方面给予的帮助！

[1] 薛晓,周林,成诗明.结核分枝杆菌和艾滋病病毒双重感染患者治疗依从性检测方法及影响因素.中国防痨杂志,2011,33(6): 380-384.

[2] Tuberculosis Control Collaboration. The effect of tuberculosis control in China Tuberculosis Control Collaboration.Lancet,2004,364(9432):417-422.

[3] 潘建敏,陈慧娟,李杨,等.贵州省结核病/艾滋病双重感染筛查情况分析.中国防痨杂志，2010，32(12)：788-791.

[4] 王宇,李芳,郭肖岩,等.山东省全球基金TB/HIV双重感染防治项目筛查分析.中国防痨杂志,2010,32(12):815-817.

[5] 李涛,成诗明,杜昕,等.对Mtb与HIV双重感染防治重点县(区)结核病患者进行HIV检测的效果分析. 中国防痨杂志，2013，35(11)：905-909.

[6] Gao L,Zhou F,Li X,et al.HIV/TB co-infection in mainland China:a meta-analysis.PloS One,2010,5(5):e10736.

[7] 林桂新,段润宇,刘明团,等.结核病人感染人类免疫缺陷病毒(HIV)监测结果分析. 中国预防医学杂志，2006，7(5)：446-447.

[8] 刘飞鹰，王喜文.61例HIV感染者与580例结核病人双重感染调查.中国热带医学，2007，7(7)：1109-1110.