MELAS型线粒体脑肌病3例误诊分析

李正军 张 雪 张舒凤

线粒体脑肌病（mitochondrial encephalopathy，ME）是一组少见的遗传性疾病，由于线粒体结构和（或）功能异常导致的以脑和肌肉受累为主。线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作综合征是线粒体脑肌病中最具独立特点的疾病，临床表现多样，更易误诊，现报道3例如下：

1 临床资料

例1，女，18岁，主因感冒后10 d，右侧肢体无力4 d，发作性右侧肢体抽搐2 d于2010年3月27日入院，患者自幼生长发育迟缓，身高、体重及智能水平较同龄人低。患者此次感冒经抗生素治疗后好转，4 d前在活动中突然出现右侧肢体无力，上肢不能抬起，下肢走路发软，同时感右上肢缺失感，视力差，无发热、头痛、呕吐，头颅CT示左侧颞顶叶低密度灶。当地医院诊断脑梗死，按脑梗死治疗，6月25日晨起出现右上肢抽动，每次持续2～3 min缓解，每天发作数十次转入本院：查体：视力差，双眼指动50 cm存在，右上肢肌力1级，下肢4级，右侧痛觉、音叉震动觉减低，双侧Babinskis征阳性。辅助检查：红细胞沉降率18 cm／h，头颅MRI示左侧颞叶异常信号（图1），红细胞沉降率18 mm／h，血乳酸8.2 mmol／L，头颅CTA未见异常，脑电图可见部分棘波。肌肉活检示（1）肌纤维大小轻度不等；（2）可见大量破碎的红纤维；（3）部分RRF肌纤维可见NADH、SDH高活性，COX酶活性增高；（4）可见局灶性COX活性缺失的肌纤维。基因检测线粒体mtDNA A3243G点突变，诊断线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作，给予营养神经，增加能量及丙戊酸钠抗癫痫间，视力恢复0.8，右上肢肌力4级，右下肢肌力5－级，肢体无抽搐出院。

例2，男，52岁，主因相继出现胡言乱语，四肢无力，失明1年余，加重1月于2009年12月入院。患者于2008年11月28日无明显诱因出现口角抽搐，持续约2 min，伴头晕，半小时后出现呕吐，傍晚出现烦躁不安，胡言乱语，行头颅CT检查示双侧颞、枕叶低密度灶，当地分别按脑梗死和脑炎治疗，患者病情加重，昏迷不醒，经治疗后神志转清，能独立行走，但跛行。2009年11月因用力排便后再次出现言语困难，四肢活动无力，但以左侧明显，同时偶有左侧肢体抽动，入院查体：谵妄，消瘦，左侧肢体肌力0～1级，右侧上肢3～4级，右下肢0～1级，腱反射亢进，双侧病理征阳性。辅助检查：血乳酸4.1 mmol／L，脑脊液生化、常规正常，头颅MRI示双侧枕、顶、颞叶可见对称性斑块状长T1信号，长T2信号（图2），FLAIR呈高信号，DWI呈不规则线状和片状信号；肌肉活检示肌纤维大小不一，可见破碎红纤维，RRF肌纤维呈现NADH、SDH高活性，COX酶活性增高，可见局灶性COX活性缺乏的肌纤维。给予营养神经、补充能量、抗癫痫间治疗，患者神志恢复，左上肢肌力恢复达3级，左下肢4级，右侧上肢5级，下肢4级，肌张力高，病理征阳性出院。

例3，女，15岁，主因发热19 d伴抽搐2次于2010年7月4日入院，患者于2010年6月感冒后出现发热、精神萎靡、言语少，2 d后突然出现意识丧失、双眼上翻、口吐白沫、全身抽搐，持续3～4 min，共发作2次，诊断脑炎，在当地经抗感染治疗后患者发热消失，但仍偶有不言语，甚至不认识家人转入本院。入院查体：身材矮小，言语少，记忆力、计算力差，颅神经检查正常，四肢肌力4级，左侧较右侧稍差，双侧病理征阳性。辅助检查：脑电图ɑ波幅不对称，各区见较多θ波；头颅MRI示双侧额、颞、顶、枕可见长T1、长T2信号（图3），血乳酸5.5 mmol／L；肌肉活检见肌纤维大小不一，可见破碎红纤维RRF，COX酶活性增高；基因发现线粒体mtDNA A3243G点突变。经补充能量、营养神经、抗癫痫间治疗，患者寡言少语消失，肢体活动正常出院。

图1 MRI示左侧颞叶大片长T2异常信号，信号均匀 图2 MRI示双侧枕、顶、颞叶对称性斑块状长T2信号，信号欠均匀 图3 MRI示双侧额、颞、顶、枕大片长T2信号，信号较均匀

2 讨 论

线粒体脑肌病是一组因线粒体DNA发生缺失或突变致线粒体结构或功能异常的以脑和肌肉受累为主的多系统疾病，由于精子本身不携带线粒体基因，故多数属于母系遗传。它分为（1）慢性进行性眼外肌瘫痪（CPEO）；（2）克思－塞尔（Keams－sagre）综合征（KSS）；（3）阵挛性癫痫间伴破碎红纤维（MERRF）；（4）线粒体脑肌病伴乳酸血症和卒中样发作（MELAS）。以上各型中线粒体脑肌病伴乳酸血症和卒中样发作是最常见的一型，如病变以侵犯中枢以上各型可以重叠及转型，病变以神经系统为主，则称为线粒体脑病，如leber遗传性视神经病；亚急性坏死性脑脊髓病，又称leigh病；Alpers病及MenKes等。根据临床表现、辅助检查、影像学表现、组织病理它们各型有不同的诊断标准，上述报道3例均符合MELAS诊断标准。

但在首次发病时易误诊，例1误诊为脑梗死，因起病突然，右侧肢体无力，病灶以左侧为主，常符合神经系统定位特点，头颅MRI常发现病灶，病理上发现大脑病变区有星形细胞和毛细血管增生呈海绵状改变。而忽略患者发育迟缓，身高、体重及智能水平较同龄人低等，做CTA可排除脑血管病，做肌肉活检可明确诊断。例2发病年龄偏大，以精神及意识障碍为主发病，开始误诊为脑梗死，随后又误诊为脑炎，他的病灶不符合脑血管病特点，患者消瘦，活动后易疲劳，经肌肉活检而确诊。例3表现发热及癫痫间，误诊为脑炎，其实发热为感冒引起，MELAS本病不发热，仍需肌肉活检确诊。本研究认为MELAS综合征诊断可依据：（1）任何年龄可发病；（2）临床表现复杂，但都表现肌肉受累，运动不耐受，多数身材矮小，智能低下，体质差，常伴有精神症状，意识症状；（3）肌酶及血糖增高，且随病情而变化；（4）头颅核磁共振检查发现病灶，病灶表现不一，但不符合血管分布；（5）肌肉活检GT染色可见RRF，呈现NADH、SDH高活性，COX酶活性增高。目前肌肉活检仍不失为诊断MELAS较准确的方法，但有条件可进行基因测序，发现Mdna3243或其他位点的基因置换更支持诊断。

目前MELAS除对症和支持治疗外，辅酶Q10的补充不仅可减缓病情进展，而且有报道认为其对耳聋也有改善作用。