应用双源CT观察他汀类药物对冠状动脉斑块的影响

张宏彬，冯海明，郑建军，陈国平，闫昆

应用双源CT观察他汀类药物对冠状动脉斑块的影响

张宏彬，冯海明，郑建军，陈国平，闫昆

目的应用双源CT（DSCT）无创性的观察评估他汀类药物对于冠状动脉各类不同性质斑块的影响。方法选择行冠状动脉CTA成像检查且合并有高脂血症的患者35例，进行纵向随访CT对照分析研究。二次检查间隔时间为（76±2）周，将斑块分为非钙化性、混合性斑块及钙化性斑块，比较治疗前后不同斑块的体积变化。结果治疗前后低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平差异有统计学意义（＜0.05）；他汀类药物可明显缩小非钙化性斑块，非钙化性及钙化斑块治疗前后每例斑块体积、每个斑块平均体积差异均有统计学意义（均＜0.05）；混合斑块每个斑块平均体积治疗前后差异无统计意义（＞0.05）。结论他汀类药物可以有效降低LDL-C，并可明显延缓甚至逆转非钙化性斑块的进程，DSCT可以无创性的定量、定性分析评估他汀类药物对于冠状动脉各类斑块的影响。

冠状动脉；斑块；X线计算机，体层摄影术

目前血管内超声（IVUS）研究表明，他汀类药物可以延缓、阻止甚至逆转冠状动脉非钙化性斑块的进程[1-2]。现在双源CT（DSCT）对于冠心病的诊断价值已得到认可，但在他汀类药物进行调脂治疗随访中的价值尚未得到足够重视。本研究应用DSCT作为监测标准，对采用他汀类药物进行调脂治疗的35例患者在（76±2）周后进行重复冠状动脉CTA成像检查，二次检查的结果进行纵向对照分析。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2011年1月至2012年6月宁波市第二医院收治的35例临床合并有高脂血症的冠心病或具有相关冠心病症状的患者，男23例，女12例；平均年龄（53±8.82）岁。入选标准：年龄18～75岁，未经降脂治疗低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）≥130 mg/d l或已降脂治疗但LDL-C≥100 mg/dl，DSCT证实至少有一个非钙化性斑块或混合斑块，斑块所致狭窄程度为20%～ 70%。排除标准：碘对比剂过敏及严重肾功能不全者，失代偿性心功能不全、严重心律不齐及不能配合屏气患者。所有患者均进行冠状动脉DSCT成像检查，并在完成DSCT检查后应用瑞舒伐他汀20mg进行调脂治疗，随访（76±2）周后进行再次DSCT检查。所有患者均签署知情同意书。

1.2 检查方法明确告知患者冠状动脉CTA成像检查过程可能发生相关并发症。所有患者检查前5m in舌下含服硝酸甘油0.5mg，均未服用控制心率药物。扫描设备为Siemens双源CT，旋转时间330 ms，采集时间83 ms。先进行75%心电时相前瞻性钙化积分扫描，再选用时间密度曲线法测定扫描开始时间。对比剂为非离子碘普罗胺（优维显，Ultravist 370 mg I/m l），管电压随体质量指数（BM I）调整，BM I＜24kg/m2，管电压采用100 kV，BM I≥24 kg/m2，采用120 kV。P值根据心率自动控制，范围为0.20～0.44。使用自适应前瞻性心电门控，扫描完成后自动选择最佳时相进行重建，Kernal值B26f，重组层厚0.6mm，间距0.5mm。应用Circulation软件进行后处理，治疗随访（76±2）周后第2次DSCT检查条件及重建参数均参照前次冠状动脉CT检查参数。

1.3 冠状动脉斑块分类及管腔狭窄面积评估首先根据钙化评估软件进行钙化积分评估，明确有无钙化成份；其次利用Circulation分析软件对于目标血管段进行分析，获取相应血管截面的评价数据。当冠状动脉内膜厚度＞0.5mm时，则考虑存在斑块[2]。根据钙化积分扫描、Circulation分析结果及参考Cheng等[3]斑块分类，笔者将冠状动脉斑块分为钙化斑块、非钙化斑块及混合斑块3类，（1）非钙化斑块：指斑块以脂质成分或纤维成分组成，无明确肉眼可见钙化成分存在，CT值＜30 Hu；（2）混合斑块：为脂类或纤维组织和钙化成分共存的斑块，但斑块内钙化成分体积占总斑块体积＜75%，CT值30～150Hu；（3）钙化斑块：斑块内钙化体积占斑块体积≥75%，CT值350～1 000Hu。所有图像均由3名有经验的高年资医师独立进行判断，有不同意见时商量后确定。

1.4 统计方法采用SPSS 13.0统计软件进行数据分析，计数资料以率表示，计量资料以均数±标准差表示，采用检验，＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有35例患者均顺利完成二次DSCT检查，均无明显不良反应发生，未发生急性冠脉综合征事件。LDL-C水平由入组时（3.69±0.71）mmol/L下降至（2.05±0.39）mmol/L，治疗前后差异有统计学意义（=14.917，＜0.05）。35例患者冠状动脉斑块治疗前共发现146个斑块，治疗后167个斑块；平均每例斑块数治疗前（4.2±1.5）个，治疗后（4.7±1.8）个；平均每例斑块体积治疗前（94.3±56.4）mm3，治疗后（105.5±60.7）mm3，治疗前、后差异均有统计学意义（=3.932、3.488，均＜0.05）；治疗前每个斑块平均体积（22.7±9.1）mm3，治疗后（22.3±7.8）mm3，差异无统计学意义（=0.332，＞0.05）。35例患者中5例为仅有非钙化性斑块，3例仅有混合性斑块，余27例患者混有二类或三类斑块。

他汀类药物治疗后应用DSCT所测各类斑块体积变化存在不同（封三彩图5～8）。对于每例非钙化性斑块体积，8例中有6例斑块体积有回缩，2例相仿。非钙化性及钙化斑块治疗前、后每例斑块体积、每个斑块平均体积差异均有统计学意义（均＜0.05）；混合斑块每个斑块平均体积治疗前后差异无统计意义（＞0.05）。见表1～3。

表1 治疗前后DSCT所测冠状动脉非钙化斑块变化

表2 治疗前后DSCT所测冠状动脉混合斑块变化

表3 治疗前后DSCT所测冠状动脉钙化斑块变化

3 讨论

他汀类药物具有良好的调节血脂作用和调血脂外的其他益处，广泛应用于临床。在一定范围内，随着他汀类药物剂量的增加，LDC-C下降越明显，在本研究中，经过（76±2）周治疗后患者的高血脂情况均有明显下降，证实他汀类药物具有良好的降低血脂作用。但随着LDC-C下降，冠状动脉斑块内脂质成分是否会随之下降，是目前研究热点。近年来，应用IVUS已经证实他汀类药物对于冠状动脉非钙化性斑块的治疗是有效的，可通过服用较大剂量的降脂药来减少冠状动脉粥样硬化斑块的体积或减缓病程进展[1]。而目前通过一系列与IVUS对照研究发现，DSCT对于识别与监测冠状动脉斑块具有良好的可靠性和准确性[4-5]。与IVUS相比，DSCT具有无创性、患者易接受、可重复性高及检查费用低等优势。

Inoue等[6]利用MSCT研究发现他汀类药物可以显著降低非钙化性斑块的体积。本研究发现，8例非钙化性斑块有6例斑块体积有明显回缩，由此可见他汀类药物对于非钙化性斑块体积具有明显延缓甚至逆转斑块进展的作用。在本组病例中，他汀类药物对于混合斑块体积的影响较小。笔者认为，他汀类药物对于混合斑块的作用主要是对于混合斑块中的脂质成份有影响，而对于斑块中钙化成分无作用，在本组病例中发现有患者冠状动脉内混合斑块体积减少，而斑块中钙化增多现象。对于钙化斑块，本研究显示他汀类药物不能延缓钙化性斑块的进展。本组研究应用DSCT观察他汀类药物对于冠状动脉斑块体积影响结果与Hoffmann等[7]研究结果相近。

本研究样本数较少是本试验的不足之处，大样本多中心的研究更能准确反映他汀类药物对于冠状动脉斑块的影响；其次服用他汀类药物剂量均为20mg，无多个不同剂量比较，此外随访时间间隔较短，需要更长期的观察服用他汀类药物对于冠状动脉斑块的影响；斑块定量测量采用半自动软件，受研究者个体影响大；这些原因均可能影响到研究结果的准确性。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2014.05.006

R816.2

A

1671-0800(2014)05-0523-03

315010宁波，宁波市第二医院

张宏彬，Email：zhanghongbinnb2@126.com