胸部炎性肌纤维母细胞瘤的临床特点及诊治分析

杜江，张林

（中国医科大学附属第一医院胸外科，沈阳110001）

胸部炎性肌纤维母细胞瘤的临床特点及诊治分析

杜江，张林

（中国医科大学附属第一医院胸外科，沈阳110001）

ClinicopathologicalManifestations，Diagnosis，and Treatmentof Inflammatory Myofibroblastic Tumor ofthe Chest

探讨胸部炎性肌纤维母细胞瘤的临床病理学特点及诊断和治疗经验。提高临床医生对该病的认识，避免传统诊断误区，特别是与局灶性机化性肺炎和肺癌相鉴别，减少误诊。该病为真性肿瘤，可以外侵和转移，手术是明确诊断和根治的确切方法，完整切除者的预后效果良好。

炎性肌纤维母细胞瘤；局灶性机化性肺炎；误诊

炎性肌纤维母细胞瘤（inflammatory myofibroblastic tumor，IMT）过去被称为炎性假瘤，是一种非常少见的胸部肿瘤。其临床和影像学表现缺乏特异性，术前误诊率较高。本文回顾性分析经手术及病理证实的15例胸部IMT患者的临床资料，总结胸部IMT的诊断和手术治疗经验。

1 材料与方法

1.1 一般资料

收集我院胸外科2004-2013年间经手术切除并被病理证实的IMT患者资料共15例，占同期7 530例胸部手术患者的0.2%。其中男性7例，女性8例，男女比例约为0.9∶1。患者年龄为15～75岁，中位年龄为47岁，年龄分布散在。其中有长期吸烟史者4例，均为男性，占全部患者的26.7%。

1.2 临床表现

本组15例IMT患者中，6例（40%）患者无任何症状，均为体检发现。其余9例患者中咳嗽3例，胸痛5例，痰中带血2例，低热2例，不同程度的消瘦乏力3例。12例患者曾经行抗炎治疗，抗炎后症状减轻者2例。胸壁IMT患者胸壁局部可见明显隆起，有轻压痛。

1.3 术前检查

术前检查主要包括CT扫描和纤支镜检查，2例行PETCT检查。

1.4 手术方法

本组15例IMT患者均行手术治疗。2例胸壁肿物分别行胸骨柄部分切除和胸骨及锁骨部分切除术。13例胸内肿物手术径路选择综合考虑病变部位、大小、术者的习惯及患者的要求，采用胸腔镜手术者3例，后外侧切口开放手术者10例。其中行后纵隔肿物切除1例，肺局部及楔形切除术3例，肺段切除术1例，肺叶切除术7例（其中右下肺静脉旁肿物者也切除右肺下叶），全肺切除者1例。全肺切除者因左肺门处及左主支气管受累，左全肺实变。术中冰冻不能除外恶性者或提示瘤细胞增生活跃恶性倾向者7例。术中根据冰冻病理结果行纵隔及肺门淋巴结廓清者3例。

1.5 随访

全部15例患者随访时间1～9年，中位随访时间4年。

2 结果

2.1 术前检查结果

本组15例IMT患者术前均行胸部CT检查。11例为肺内肿物，其中9例为单发周围型病灶，1例为左侧下叶双发病灶，1例累及左主支气管。单发病灶中右肺上叶3例，右肺下叶3例，左肺上叶1例，左肺下叶2例。肺外表现者共有4例，其中原发胸壁2例（胸锁交界处1例，胸骨柄1例），后纵隔1例，右下肺静脉旁1例。病变最大径1.5～7 cm，中位最大径4.1 cm。胸壁IMT者CT影像学表现为溶骨性破坏，周围软组织肿胀，影像诊断为不除外胸壁恶性肿瘤。后纵隔IMT者表现为脊柱旁类圆形均质密度肿块，影像学诊断不除外神经源性肿瘤。右下肺静脉旁IMT影像学表现为压迫右下肺静脉及左心房的均质椭圆型肿物，术前未确诊。本组患者肺内CT表现形态差异较大，全肺不张1例，密度不均匀者多见，1例空泡征，3例支气管充气征。2例病变中心液化坏死；1例有空洞，直径＜1 cm，空洞内壁光滑。边界多数不光滑，4例毛刺，6例分叶征；3例显示病变边缘模糊不清的云雾状或磨玻璃状影。肺内型肿物者中4例有明显的影像学侵袭性改变，1例侵及胸壁，3例累及纵隔。见图1。根据影像学表现，术前考虑为IMT者3例，恶性肿瘤者9例，纵隔神经源性肿瘤者1例，其他良性肿瘤2例。2例孤立性病变在本院或外院行PET-CT检查，病变最大径分别为2和2.5 cm；2例均有放射性摄取增高，其SUVmax分别为2.5和3.4，均诊断为恶性可能性大。本组患者中有5例术前行支气管镜检查，1例发现气道内血迹，1例支气管黏膜肿胀充血改变或外压性改变，2例无异常，1例发现左主支气管肿物，细胞学检查确诊为IMT。2例胸壁IMT术前均行穿刺活检取得病理确诊，4例周围型肺IMT行CT定位下经皮肺穿刺活检，2例确诊为IMT。

图1 胸部IMT患者的影像学表现

2.2 手术结果

本组共切除IMT病变16个，位于右肺上叶3个，右肺下叶3个，左肺上叶1个，左肺下叶4个，肺门区1个，右下肺静脉旁1个，胸骨柄1个，胸锁交界1个，后纵隔1个。其中行肺局部切除3例，行肺叶切除8例，全肺切除1例，后纵隔肿物切除1例，胸壁肿物切除2例。部分病例术中见肿物向周围组织侵润难以分离，其中肺肿物胸壁侵润者1例，纵隔胸膜受侵3例；右下肺静脉旁肿物侵及下肺静脉及左心房1例。术中出血50～1 200 mL，术中输血者1例。

2.3 病理诊断及免疫组化结果

本组术后病理均证实为IMT，大体标本见肿物最大径1.5～8 cm。5例呈边界不清晰的灰白或灰黄或灰褐色类圆形肿块，质韧或脆。10例为边界清晰有假包膜的白或灰白的多结节样肿物，质硬。镜下分类按WHO软组织肿瘤分类标准，15例IMT中有7例为黏液血管型，6例为致密梭形细胞型，2例为少细胞纤维型。10例行Vimentin、SMA染色，梭形细胞均呈阳性反应；actin阳性反应率60%，ALK阳性率约30%。

2.4 随访结果

15例患者仅1例因心血管疾病在随访期间死亡，其他患者均未出现复发和转移。

3 讨论

3.1 IMT认识的演变和误区

1939年Brunn报道了2例肺梭形细胞肿瘤［1］。1953年Umiker和Iverson提出了该病为炎症后肿瘤的观点，之后该病即被冠以炎性假瘤的名称［2］。从上世纪50年代开始不断有肺外器官炎性假瘤的报道，包括胃、肝、空肠、横结肠、皮肤、软组织、脾、淋巴结、心脏、膀胱、肾等大多数组织器官都可以发生本病［3，4］。根据该病的病理学表现又采用过多种称呼，如浆细胞肉芽肿、肌纤维母细胞瘤、黏液样错构瘤、假肉瘤、炎症性纤维肉瘤等［4］。研究者不断找到临床病理学和基因学的证据，证实该病具有真性肿瘤的特征。1988年Matsubara等［5］对肺炎性假瘤的分类曾经影响较大，他将机化性肺炎作为炎性假瘤形成的最初形式，提出炎性假瘤是由肺部炎症机化后逐渐发生的肿瘤样变。并将肺炎性假瘤分为机化性肺炎型、纤维组织细胞型和淋巴细胞浆细胞型，后两者已经有真性肿瘤特征了。也有人将炎性假瘤分为肿瘤性和非肿瘤性两类。之后有研究人员将机化性肺炎剔除出炎性假瘤，仅保留肿瘤性的纤维组织细胞型和浆细胞肉芽肿型［6］。2002年WHO软组织肿瘤分类中将炎性假瘤更名为IMT，明确为真性肿瘤而非炎症性肿瘤，并分为黏液样血管型、致密梭形细胞型和少细胞纤维型3种［7］。这也为几十年来关于该病的争论画上句号。

但是在查阅文献和总结我院病例的病理结果时发现，国内许多单位对于炎性假瘤/IMT的诊断仍未规范化，沿用Matsubara分类法的仍很多，即将机化性肺炎型也纳入到炎性假瘤/IMT的诊断中。回顾本单位2004-2013年病理诊断为炎性假瘤者共155例，占同期胸部手术病例的2%。重阅病理HE染色切片，发现其镜下表现绝大多数为机化性肺炎型，而其中的15例真性肿瘤者被单独记为IMT。这种诊断方法主要是屈从临床医生多年的诊断习惯，炎性假瘤的名称也容易造成误解，却不利于病例的整理和科研的严谨性。WHO分类法已经颁布10年，应当与国际接轨，彻底将局灶性机化性肺炎剔除出炎性假瘤/IMT的诊断。

3.2 临床病理特征和鉴别诊断

IMT的发病率极低，先前文献的报道在0.04%～0.7%之间［8］，我们的报道约为0.2%，其中包括了肺IMT及胸壁、纵隔IMT。文献报道该病可见于任何年龄，但以儿童及青少年多见，是儿童肺部肿瘤的首位发病原因［9］。我们所在地区有多家儿童专科医院，因此本组病例多为成年人，年龄分布在15～75岁，没有显著的好发年龄段。

临床症状由IMT所在部位、范围和生长方式所决定。本组中2例胸壁IMT均有胸壁疼痛，局部可见隆起。肺周边型病灶、无外侵表现者多无症状，均为体检偶然发现。而有局部外侵表现、肿瘤较大、累及主支气管造成全肺不张者则症状明显，如发热、胸痛、咳嗽、咯血、消瘦乏力等。后纵隔IMT患者为体检发现，无症状。

本病的影像学表现缺乏特异性，很少能够根据术前影像学检查确诊，肺IMT与局灶性机化性肺炎及肺癌的鉴别诊断十分困难。所谓的毛刺征、胸膜牵引征、分叶征以及外侵征象本病都可见到。本组中仅3例影像学上考虑过肺IMT，余者多数诊断肺癌或恶性肿瘤可能性大或其他良性肿瘤。胸壁IMT影像学上表现常有骨质溶骨性破坏，周围软组织肿胀，易诊断为胸壁恶性肿瘤。后纵隔IMT表现类似于神经源性肿瘤，鉴别困难。本组还有1例右下肺静脉旁肿物，影像上无法确诊，为极少见病例。PET-CT对本病无诊断意义［10］，2例行PET-CT检查病例SUV值均增高，并提示恶性。对于中心型肺IMT应该行纤支镜检查，通常可以明确病理，本组中仅1例为中心型，通过纤支镜检查明确病理。周围型肺IMT以及胸壁IMT均可行穿刺活检，阳性率较高，本组有4例肺IMT行CT定位下穿刺，2例明确诊断，2例胸壁IMT均通过穿刺明确诊断。

IMT的诊断还是依赖于病理学诊断。病理切片镜下表现：梭形肌纤维母细胞、纤维母细胞及炎性细胞构成肿瘤的主要成分，梭形细胞呈束状、席纹状排列，细胞异型性不明显，核分裂相不常见。按各种细胞成分比例和分布的不同将肿瘤分为黏液样血管型、致密梭形细胞型和少细胞纤维型3型［7］。免疫组化显示Vimentin、SMA染色梭形细胞均呈阳性反应；actin阳性反应率60%，ALK阳性率约30%。

由于局灶性机化性肺炎曾经一度被归为炎性假瘤/IMT中，两者应当进行鉴别。局灶性机化性肺炎和IMT的主要区别包括：（1）局灶性机化性肺炎发病率更高，占同期胸外手术2%左右，IMT为0.04%～0.7%；（2）局灶性机化性肺炎常有特异性感染病史，IMT往往找不到病因或为非特异性炎性反应；（3）局灶性机化性肺炎临床症状更常见，如发热、咳嗽、咯血、胸痛、消瘦等非特异性症状，变化也较迅速，IMT无症状者较多；（4）影像学差别不大，但部分局灶性机化性肺炎经抗生素治疗后病灶可以缩小甚至消散，部分侵袭性强的IMT可以有明显外侵，个例报道可有转移；（5）病理学诊断局灶性机化性肺炎和IMT都可以见到纤维母细胞、肌纤维母细胞、浆细胞、淋巴细胞等，但主要区别是IMT中不应当看到肺泡结构，局灶性机化性肺炎有特异的乳头样结构，即肺泡上皮细胞和肺泡间毛细血管、纤维母细胞和组织细胞增生，形成乳头，并有慢性炎性细胞浸润；（6）一些IMT激素治疗有效；（7）两者预后都佳，但切除不彻底的IMT可复发和转移。

3.3 手术治疗

手术是该病明确诊断和根治的确切方法，完整切除效果颇佳［11～13］。因为本病为真性肿瘤，且部分病例有转移和外侵的特点，一些医生将其当做低度恶性肿瘤来处理，并建议行扩大切除及淋巴结廓清。本组15例患者中，行肺局部切除3例，肺叶切除8例，全肺切除1例，后纵隔肿物切除1例，胸壁肿物切除2例。预后均佳，因此并不推荐刻意的扩大切除范围，而仅根据术中表现来决定切除范围。如病灶局限，局部切除就已足够，如病变有外侵或病变范围广泛，则建议适当扩大切除，如有淋巴结肿大推荐廓清。本组中1例15岁女患因左全肺不张来院，有发热、胸痛、咯血、消瘦乏力等症状，纤支镜观察到肿物，病理确诊为IMT，术中见肿物侵袭较明显，左主支气管、左肺动脉受侵，纵隔胸膜局部受侵，行左全肺切除，淋巴结廓清，随访期间未复发。胸壁IMT可以按低度恶性胸壁肿瘤处理，于肿物边缘1～2 cm切除应当足够。有报道称，激素治疗可以有效治疗胰腺IMT［14］。但最近的研究表明，激素同时可以促进胸部IMT的增生，其确切机制尚待研究［15］。

IMT是非常少见的软组织真性肿瘤，可以发生在绝大部分组织和器官中。在胸部，IMT更易发生在肺组织。由于历史的原因，肺IMT曾经和局灶性机化性肺炎都被称为肺炎性假瘤。但以现在WHO的分类标准，应当放弃肺炎性假瘤的提法，而将其中的真性肿瘤称为IMT，同时将临床上与特异性炎症过程密切相关、病理上符合炎症的病例归为局灶性机化性肺炎。胸部IMT应该手术治疗，切除范围可以适当扩大。

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（编辑 陈姜）

R734.2

A

0258-4646（2014）06-0570-03

杜江（1975-），男，主治医师，硕士.

张林，E-mail：zhanglin_cmu@126.com

2014-04-06

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