行政与学术查房对病历书写及时性的干预作用

张晓希，张 弢，傅朝平

(1．解放军第458医院医务处，广州 510602;2．解放军第458医院保健办，广州 510602)

医院正常运行少不了行政管理，也离不开学术权威;病历的生成既有各专业人员的努力，也有行政管理者的贡献，在病历管理中如何充分考虑行政与学术两个方面的干预因素，是持续提高病历质量的重要一环，有利于病历质量的不断提升。

1 对象与方法

1．1 研究对象 从本院内科系(内1～5科，以及小儿、中医科)外科系(外1～5科，以及妇产、五官科)2006—2009年新入院病历中，选取病历专项制度性行政查房前(2006年7月8日、9日)、后(2006年10月1日、2日)，和行政学术联合查房前(2007年1月6日、7日)、后(2009年5月1日、2日)，均为节假日48小时内新收入院患者的电子病历作为研究对象。所有入选病历只限定时间不限定病种，时间以北京时间24小时制8:00～翌日8:00为1日，军字一号病案管理系统(HIS)自动记时，不在选定时间内的电子病历或24小时内入出院病历不纳入研究。

1．2 观察指标 在纳入病历的翌日，从HIS动态查看并审定所纳入病历的完成情况，核实并记录新入院首次病程记录和病历完成时间，首次病程8小时内、住院病历24小时内为及时完成［1－2］。病程和病历两项都在规定时间完成的，定性为及时书写，有一项超时完成的定性为未及时书写。

1．3 研究方法 按照纳入时间收集新入院病历作为研究样本，依据病历管理规定［1］和书写规范［2］确定病历完成的及时性作为观察指标，以强化病历管理的制度性行政查房和行政学术联合查房为处理因素。

针对病历的行政查房，指由医务助理每周一到周五上班时间内，不少于一次到临床科室现场抽查电子病历书写情况，医护人员在场，抽查结果在全院周会公布。

针对病历的行政学术联合查房，指由医务助理和各专业排序选抽的临床专家、在周一到周五上班时间内，每周一次共同现场抽查电子病历，医护人员同时在场，结果由临床专家组长在全院周会公布讲评。

节假日(含周六、日)非上班时间不组织行政或联合病历督查。

1．4 统计学处理 按照纳入标准共获病历267份(表1)，按采集病历时间先后将病历分为制度性行政查房前、后组;行政学术联合查房前、后组;计数资料采用X2检验比较多组间和两组间的病历及时完成率，规定P＜0．05有显著差异。

表1 不同分组病历与首次病程书写及时性比较

2 结果

①267份病历中行政查房前组71份，及时率56．34%;行政查房后组62份，及时率91．94%;联合查房前组62份，及时率91．94%;联合查房后组72份，及时率97．22%。四组间比较X2值55．00，自由度(ν)为2，P ＜0．005，差异显著(表1)。

②针对病历的制度性行政查房前、后比较，X2值19．48，ν=1，P ＜0．005，差异显著。

③针对病历的行政学术联合查房前后比较，X2值1．88，ν=1，P ＞0．05，差异不显著。

3 讨论

病历作为各种医疗记录的载体和重要法律性文件［3］，常用作衡量医疗质量水平的重要指标，按规定［1－2］，病历内容未完善容许及时补充，但病历未按要求及时完成则构成重大瑕疵［3－4］。在规定时间内完成首次病程和病历书写［2］，既是医师履行社会义务的体现，也是医师坚守专业操守的表现，更是厘清医患纠纷的重要依据［3－4］。本文病历纳入时间选定在督查措施实施前和后的节假日非常规上班时间;与上班时间相比，节假日医师在岗人数少，首次病程和病历由值班医师完成，通过军字一号网上动态核查节假日病历书写的及时性，更能代表一线医师自觉书写病历的真实状态。

选用病历书写的及时性作为观察指标，可用于判定医者规范行医意识，而且有利于行政和学术管理的相互促进，持续提高病历质量。本研究结果显示，在行政管理基础上，进一步联合学术权威参与病历管理，可以显著提升病历书写的及时性(P＜0．005)，进而促进病历动态管理的综合水平。

病历书写及时性受多种因素影响，从有针对性的行政管理来看，规律性行政管理可以明显改进病历书写的及时性(P＜0．005);故坚持规律性医疗行政管理，督促医师养成日常良好的遵章守纪习惯，是不断强化依法行医意识、持续提高病历质量的重要方法，也是防范医疗纠纷、维护医务人员合法权益的有效措施［4］。

从有针对性的学术管理看，在行政管理基础上加入学术管理因素，病历书写及时性从91．94%提高到97．22%，但无显著性(P ＞0．05)。究其原因，一方面行政查房前及时性起点低(56．34%)，行政措施后容易显示效果，学术管理在行管措施后加入，难免存在后效应;另一方面，以及时性作为观察指标，其行政内涵大于学术内涵。如果以病历内容为指标，学术权威可能会比行政权威更有效。但各专业病历内容差别较大，标准难统一，作为观察指标还有待深入探讨。

必须明确，不能因为强调病历内容的准确性而忽略病历书写的及时性，体现在管理上就是行政与学术的对立统一;因而临床病历的动态管理，离不开规范有序的行政管理，更少不了准确及时的学术监督。

综上所述，医院担负着救死扶伤的社会责任，其职责要求其必须要有与社会责任相一致的行政管理。同时医院又是多种专业人员高度集中的技术密集型单位，学术管理是履行社会义务的基础。行政与学术管理目标一致，侧重有别;在实践中强化两者的相互促进，避免两者发生冲突，充分发挥两者的权威和优势，是医院管理艺术的重要体现。

［1］ 关于印发《医疗机构病历书管理规定(2013年版)》的通知．中华人民共和国国家卫生与计划生育委员会2013－12－17国卫医发〔2013〕31 号［EB/OL］．http://www．nhfpc．gov．cn/yzygj/s3593/201312/a84f3666d16e49f7a959d7912a978c，2013 －12－17．

［2］ 卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知．卫医政发〔2010〕11 号［EB/OL］．http://www．nhfpc．gov．cn/mohbgt/s10696/201002/45871．shtml，2010 －2 －4．

［3］ 全国人民代表大会常务委员会．中华人民共和国侵权责任法［M］．北京:中国法制出版社，2010:1－26．

［4］ 傅朝平，付 蕾，林清霞．研讨《侵权责任法》和《医疗事故处理条例》［J］．中国病案，2011，12(4):38 －40．