两种手术方法治疗Tossy Ⅲ型肩锁关节脱位的临床对比研究

王勤业，罗亚平，常小波，汤峰，薛兆龙，宁波，徐忠良

(上海市嘉定区南翔医院骨科，上海 201802)

肩锁关节脱位是临床上比较常见的肩部损伤，主要是肩部直接暴力所致，好发于青壮年，目前对于Tossy Ⅲ型脱位均主张手术治疗[1，2]。自2003年1月至2012年12月对Ⅲ型肩锁关节脱位分别采用锁骨钩钢板和缝合锚进行手术治疗，现将两组患者的手术时间、手术出血量、手术切口长度和术后疗效进行对比如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 所有40 例患者都是Tossy Ⅲ型肩锁关节脱位，其中21 例采用锁骨钩钢板治疗，19 例采用缝合锚手术治疗。锁骨钩组患者男17 例，女4 例；年龄24～67 岁，平均年龄(41.5±11.8) 岁。右侧14 例，左侧7 例。缝合锚组患者男14 例，女5 例。年龄24～64 岁，平均年龄(44.7±12.4) 岁。右侧11 例，左侧8 例。所有患者均于受伤后1～3 d内接受手术，两组患者平均年龄差异无统计学意义(P>0.05)，一般资料具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 锁骨钩钢板内固定 患者臂丛麻醉后仰卧位患肩垫枕，常规术野消毒铺巾，取患肩肩峰及锁骨外侧前弧形切口，长6～8 cm，切开暴露锁骨中外1/3段及肩锁关节，清理破损的关节盘及关节间组织。将肩锁关节复位后，挑选1枚长度及左右适合的锁骨钩钢板，根据个体差异先适当预弯，将锁骨钩钢板的钩端插入肩峰的后下方，按压钢板使肩锁关节复位，钢板紧贴锁骨外段背侧，逐个钻孔，拧入数枚螺钉固定，修复肩锁关节囊，缝合切口。术后12 d拆线，术后3 d鼓励患者逐步进行功能锻炼。

1.2.2 缝合锚内固定 患者臂丛麻醉后仰卧位患肩垫枕，常规术野消毒铺巾，自肩锁关节后方沿锁骨远端向前弧形向喙突作一切口，长4～5 cm。沿锁骨长轴切开筋膜后显露锁骨远端及肩锁关节，于锁骨远端前1/3处钻2孔，分别位于喙锁韧带的斜方韧带及锥状韧带附着处，分离三角肌并部分显露喙突上缘，将缝合锚钉拧入并完全埋入喙突内，将缝合锚钉的4股尾线分别穿过锁骨远端2个骨孔，助手将肩锁关节复位，此时复位尽量做到矫枉过正。缝合锚尾线打结固定，修复肩锁关节囊，缝合切口，术后12 d拆线。术后悬吊上肢3周，3 d后开始肩关节被动功能锻炼，3周后开始肩关节主动功能锻炼。

2 结 果

两组手术根据患者的手术时间、手术出血量、手术切口长度及术后疗效进行对比，结果如下(见表1)。

2.1 手术时间 锁骨钩组的平均手术时间为(70.24±9.55) min，缝合锚组的平均手术时间为(43.16±8.20) min。两者进行双样本t检验：T=9.65，P=0.000，说明缝合锚组平均手术时间明显小于锁骨钩组，差异有统计学意义(P<0.01)。

2.2 手术出血量 锁骨钩组平均手术出血量为(119.5±18.0) mL，缝合锚组平均手术出血量为(45.3±12.2) mL。两者进行双样本t检验，T=15.39，P=0.000，说明缝合锚组平均手术出血量明显小于锁骨钩组，差异有统计学意义(P<0.01)。

2.3 手术切口长度 锁骨钩组的平均手术切口的长度为(7.714±0.681) cm，缝合锚组的平均手术切口长度为(4.026±0.353) cm。两者进行双样本t检验，T=21.79，P=0.000，说明缝合锚组平均手术切口长度明显小于锁骨钩组，差异有统计学意义(P<0.01)。

表1 两种手术方法基本数据比较

2.4 术后疗效 采用Lazzcano标准，优：患者术后无疼痛，外观无畸形，患肩活动无障碍，肌力正常，X线片示骨折愈合，喙锁间距正常。良：患者有轻度疼痛，活动略受限，自觉肌力减轻，X线片示肩锁关节半脱位。差：患肩疼痛，活动受限，力量弱，X线片示肩锁关节再脱位。锁骨钩钢板组优11例，良7例，中3例，优良率85.7%。缝合锚组优13例，良5例，中1 例，优良率94.7%。两组数据进行χ2检验，χ2=0.902，P=0.342，两组手术方法在术后疗效方面差异无统计学意义(P>0.05，见表2)。典型病例为一44 岁女性患者，肩锁关节脱位，采用缝合锚固定，典型病例影像学资料见图1～4。

表2 两种手术方法术后疗效比较

图1 肩锁关节脱位术前X线片

图2 肩锁关节脱位术后X线片

图3 术中缝合锚钉拧入

图4 术后关闭切口大体照

3 讨 论

肩锁关节脱位是常见的肩部损伤，肩锁关节脱位按Tossy分型，Ⅰ型：X线片示锁骨轻度移位，肩锁韧带不完全断裂，喙锁韧带完整；Ⅱ型：X线片示锁骨远端直径一半向上翘起，超过肩峰，肩锁韧带完全断裂，喙锁韧带有牵拉伤；Ⅲ型：X线片示锁骨远端完全移位，肩锁韧带及喙锁韧带完全断裂。对于Ⅲ型肩锁关节脱位目前临床一般采用手术治疗，用于恢复肩关节的正常解剖，并可进行早期肩关节的功能锻炼并预防创伤性关节炎的发生。

锁骨钩钢板内固定治疗肩锁关节脱位是目前临床上主流的治疗方法之一，由于锁骨钩钢板的设计符合肩锁关节局部的解剖特点和生物力学特性，固定可靠，断裂的喙锁韧带和肩锁韧带在肩锁关节得到复位并牢固地固定下自然合拢并由瘢痕形成而自然修复，临床上运用效果良好。但该方法的缺点是手术切口较大，局部血液循环破坏大，且钩端插入肩峰下，肩峰下容积增加，冈上肌与钩端发生碰撞，易导致出血及无菌性炎症，有肩部撞击症发生的可能，出现关节疼痛，异物感，关节外展活动受限[3]。锁骨钩钢板还存在二次手术

取出的问题。

使用缝合锚临时重建喙锁韧带来达到肩锁关节的稳定固定的手术方式也是一种较为理想的选择[4]，采用的缝合锚的锚钉为钛合金，锚线为ETHIBOND，是由编织聚酯组成的不可吸收缝线。应用缝合锚是通过缝合锚钉尾线与锁骨近端的固定来代替喙锁韧带的功能，维持喙锁间隙，达到肩锁关节的复位和稳定，获得了满意的疗效。笔者也曾做过运用缝合锚替代喙锁韧带的生物力学实验[5，6]，采用4具新鲜尸体肩关节标本，分别测定正常喙锁韧带、缝合锚、锁骨钩钢板固定的生物力学性能，结果缝合锚技术在单轴拉伸试验的位移应变、断裂能方面都比正常喙锁韧带及锁骨钩钢板增强，有一定优势，经统计差异有统计学意义(P<0.05)。笔者认为，通过临床对比研究缝合锚比锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位的优势在于：a)操作简单，手术时间短，出血少，手术切口小；b)不损伤肩锁关节，符合肩锁关节微动的生物力学特性，无需二次手术取出；c)缝合锚体积小，锚体完全埋在骨组织内，不会对软组织造成刺激；d)当需要将韧带直接与骨缝合重建连续性时，缝合锚的作用更明显地优于用缝线直接勉强对缝；e)缝合锚的强度大于普通直接缝合。

通过上述两种手术方法治疗肩锁关节脱位的临床对比研究认为，两种治疗方法都能获得较为满意的疗效，肩关节功能都能得到较为满意地恢复。但采用缝合锚治疗Ⅲ型肩锁关节脱位能简便有效的复位和固定，手术时间短，出血少，切口创伤小，能早期功能锻炼，并且无需二次手术，是一种较理想的治疗方法，值得临床进一步推广。

参考文献：

[1]Tossy JD，Mead NC，Sigmond HM.Acromioclavicular separations：useful and practical classification for treatment[J].Clin Orthop，1963(28)：111-119.

[2]沈雷，戴力扬.AO/ASIF锁骨钩钢板治疗锁骨远端骨折和肩锁关节脱位[J].中国矫形外科杂志，2002，9(2)：109-110.

[3]窦强兵，孙良业，管立新，等.锁骨钩板固定术后肩关节功能障碍的原因分析[J].实用骨科杂志，2010，2(16)：154-155.

[4]龚晓峰，姜春岩，王满宜.应用缝合锚固定治疗不稳定型锁骨远端骨折[J].中华骨科杂志，2005，6(6)：382-384.

[5]王勤业，罗亚平，徐忠良，等.肩锁关节脱位的治疗[J].实用骨科杂志，2008，12(14)：736-738.

[6]王勤业，罗亚平，张德常，等.缝合锚技术治疗肩锁关节脱位的功能生物力学研究[J].中国骨与关节损伤杂志，2009，5(24)：389-392.