尺骨茎突骨折对桡骨远端骨折手术疗效及腕关节功能的影响

何家文，禹宝庆，黄建明，姜新华，瞿卫

(上海市浦东医院骨科，上海 201300)

当前社会经济高速发展，交通发达，人口老龄化，由外伤和骨质疏松导致的桡骨远端骨折伴尺骨茎突骨折发病率大大增加，如何正确处理桡骨远端骨折伴尺骨茎突骨折，使患者能够恢复正常的腕关节功能、重返工作岗位、提高生活质量，对经济发展和社会发展具有重要意义[1，2]。不稳定桡骨远端骨折均倾向于手术治疗，恢复桡骨长度、掌倾角及尺偏角，对于桡骨远端骨折合并尺骨茎突骨折，尺骨茎突骨折是否切开复位内固定，目前仍存在争议。我院自2010年1月对不稳定桡骨远端骨折64 例进行桡骨远端骨折切开复位钢板螺钉内固定术，尺骨茎突骨折未予固定，探讨尺骨茎突骨折与否及分型对腕关节功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年1月至2012年8月在我院就诊不稳定桡骨远端骨折患者64 例，男9 例，女55 例；年龄45～75 岁，平均(64.34±10.35) 岁；随访时间7～12个月，平均11个月。所有病例经X线检查确诊，且均为不合并血管和神经损伤的新鲜闭合性损伤。桡骨远端骨折按AO分型，均为A型或B型骨折。按照是否合并尺骨茎突骨折，分成未合并尺骨茎突骨折组(23 例)、尺骨茎突骨折(体部骨折)Ⅰ型组(21 例)及(基底部骨折)Ⅱ型组(20 例)。所有病例均住院手术治疗在指导下进行术后康复锻炼。

1.2 手术方法 麻醉满意后，取腕掌侧横纹始向近端纵行切口5～8 cm，从桡动脉与桡侧屈腕肌腱之间进入，暴露旋前方肌，从旋前方肌的桡侧切开显露桡骨远端。在牵引下恢复桡骨原有的长度、掌倾角及尺偏角，并用克氏针临时固定，C型臂机透视满意后选择合适的T型桡骨远端钢板固定，冲洗，修复旋前方肌。逐层缝合切口并加压包扎。

1.3 术后处理 术后常规应用抗生素1～2 d，指导其术后第1天开始进行功能锻炼，主被动活动掌指、指间关节，循序渐进进行腕关节旋转、屈伸功能锻炼。

1.4 解剖学及功能评分 所有病例收集术前一般资料，拍摄术前、术后标准的腕关节正侧位片，测量并记录患者术前、术后即刻及术后6个月、1年随访的掌倾角、尺偏角、桡骨短缩的情况，应用腕关节Gartland-Werly评分系统进行评分，所有资料按未合并尺骨茎突骨折组与尺骨茎突骨折Ⅰ型组及Ⅱ型组整理分析。

2 结 果

2.1 一般情况分析 64 例患者均获得术后6个月及1年的随访资料，术后骨折全部愈合，愈合时间8～12周，平均10周。三组组间性别比例及术前AO分型差异均无统计学意义。三组患者平均年龄、平均手术时间及平均住院时间差异无统计学意义(见表1)。

表1 三组一般情况比较

2.2 X线片测量 术前、术后6个月和术后1年，桡骨远端关节面掌倾角、尺偏角及桡骨茎突高度在三组组间差异无统计学意义(见表2～4)。

表2 未合并尺骨茎突骨折组术前、术后6个月 和术后1年随访X线片测量结果

表3 尺骨茎突骨折Ⅰ型组术前、术后6个月 和术后1年随访X线片测量结果

表4 尺骨茎突骨折Ⅱ型组术前、术后6个月和术后1年随访X线片测量结果

2.3 腕关节Gartlant-Werley功能评分 未合并尺骨茎突骨折组Gartlant-Werley评分的优良率为95.65%，尺骨茎突骨折Ⅰ型组的优良率90.47%，这两组间的优良率差异无统计学意义(P>0.05)，但均高于尺骨茎突骨折Ⅱ型组优良率(70.00%)，差异有统计学意义(P<0.05，见表5)。

表5 Gartlant-Werley评分结果比较

典型病例为一67 岁女性患者，左桡骨远端骨折合并尺骨茎突基底部骨折(Ⅱ型)，AO分型A型，行切开复位内固定术，手术前后影像学资料见图1～3。

3 讨 论

桡骨远端骨折是一种常见损伤，约占所有骨折的20%，其治疗方式需要考虑骨折类型、并发损伤、患者年龄等因素，目前临床上对于不稳定桡骨远端骨折倾向于手术治疗。

桡骨远端骨折往往合并尺骨茎突骨折，是临床最常见的损伤之一，51%～65%的桡骨远端骨折合并有尺骨茎突骨折[3]。对于尺骨茎突骨折损伤机制，Henry等[4]认为约20%的纵向负荷由腕部经三角纤维软骨传向尺骨，尺腕韧带、尺侧副韧带、三角纤维软骨等牵拉，或腕部直接撞击的剪切力作用均可导致尺骨茎突骨折。单纯尺骨茎突骨折发生机会极少，常与尺侧副韧带损伤有关[5，6]。当手处于过度背伸旋前位跌倒时，扭转暴力通过腕部向上传导，更易引起尺骨茎突骨折和三角纤维软骨复合体(triangular fibrocartilage complex，TFCC)损伤[7，8]。尺骨茎突骨折与三角纤维软骨复合体及下尺桡关节(distal radioulnar joint，DRUJ)急性损伤有非常密切的联系[9，10]。目前，人们对三者之间相互依赖关系的认识已进一步增加。从正常解剖看，尺骨茎突是小锥状突起，自尺骨下端后内侧突向下方，尺骨茎突尖端由腕关节尺侧副韧带附着，尺骨远端三角纤维软骨盘尖端附着在尺骨茎突基底部，底部附着在桡骨远端关节面尺侧缘[11，12]。TFCC由三角纤维软骨、半月板近似物、掌侧和背侧桡尺韧带、尺侧副韧带、月尺韧带、三角尺韧带以及尺侧腕伸肌腱及其腱鞘组成，大多数起稳定作用的TFCC结构，共同附着在尺骨茎突的基底部(窝)和近侧1/3。因此，尺骨茎突基底部骨折会使DRUJ不稳定，从而影响腕关节功能。

图1 术前正侧位X线片示左桡骨远端骨折

图2 术后6个月复查X线片示左侧桡骨远端骨折线模糊，尺骨茎突基底部骨折未愈合

图3 术后1年取出内固定后正侧位X线片示左侧桡骨远端骨折线消失，尺骨茎突基底部骨折未愈合

本研究随访发现未合并尺骨茎突骨折组、尺骨茎突骨折Ⅰ型组及Ⅱ型组术前、术后6个月及术后1年解剖学评分差异无统计学意义，表明尺骨茎突骨折与否及分型对桡骨远端骨折术后的解剖无影响。

尺骨茎突骨折中，体部骨折(Ⅰ型)常常由于撕脱所致，三角纤维软骨复合体损伤范围较小，下尺桡关节相对稳定，从而对腕关节功能无明显影响。本研究资料显示未合并尺骨茎突骨折组与尺骨茎突骨折Ⅰ型组Gartlant-Werley评分、优良率差异无统计学意义，进一步证明单纯尺骨茎突体部骨折(Ⅰ型)对腕关节功能无明显影响。尺骨茎突基底部骨折(Ⅱ型)，此型骨折合并三角纤维软骨复合体损伤及伴有下尺桡关节不稳，若未积极处理尺骨茎突基底部骨折，可造成尺侧腕部疼痛、创伤性骨关节炎等晚期并发症。本研究中，未合并尺骨茎突骨折组Gartlant-Werley评分的优良率达到95.65%，明显高于尺骨茎突骨折Ⅱ型组优良率(70.00%)，差异有统计学意义，表明尺骨茎突基底部骨折对腕关节功能有一定影响，与部分文献报道类似[3]。

对于尺骨茎突骨折的处理也存在很多争论。Kim等[13]治疗138 例不稳定桡骨远端骨折患者，仅对桡骨远端骨折行切开复位内固定术，合并尺骨茎突骨折不予处理，术后评估认为有无合并尺骨茎突骨折对腕关节功能及稳定性无明显影响。May等[3]认为，尺骨茎突骨折块的大小、部位和移位程度是影响下尺桡关节稳定性的重要因素，移位明显(大于2 mm)、较大的尺骨茎突骨折块增加了下尺桡关节不稳的风险，建议对移位大于2 mm的尺骨茎突基底部骨折行切开复位克氏针内固定治疗，恢复下尺桡关节的稳定性；对于单纯较小的小点状或小片状骨折块可保守治疗。但Hauk等[7]认为，尺骨茎突骨折在基底部的撕裂骨折及移位超过2 mm将导致下尺桡关节的不稳定，并伴三角纤维软骨复合体撕裂，从而导致腕关节活动范围减少、力量减弱及疼痛增强，因而尺骨茎突基底部骨折需以克氏针钢丝或小螺钉固定。

笔者认为桡骨远端骨折合并尺骨茎突基底部骨折患者，应当常规检查下尺桡关节的稳定性，如果前臂旋前旋后不对称，或者被动旋转前臂时可闻及下尺桡关节处弹响就应当固定尺骨茎突骨折。对于有症状的尺骨茎突骨折不愈合患者，多伴有三角纤维软骨复合体损伤，可予腕关节镜修复三角纤维软骨复合体，效果满意。

本研究表明尺骨茎突所在解剖位置具有重要性，通过手术治疗桡骨远端骨折后，发现尺骨茎突基底部骨折对腕关节功能有一定的影响，应积极予以复位内固定手术治疗。对于尺骨茎突骨折对腕关节功能中远期影响，有待于进一步研究。

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