经多裂肌间隙椎间融合术治疗腰椎退行性疾病观察

赵建，刘少，林波，刘丽平

(湖北省当阳市人民医院外六科，湖北 当阳 444100)

对于椎间盘源性的腰痛、腰椎不稳或腰椎滑脱症的患者而言，腰椎后路融合术是最为常用的手术治疗方案[1]。经椎间孔腰椎椎体融合术最早于本世纪初传入我国，并在腰椎退行性疾病的治疗中取得了良好的疗效。但该术式的入路采用的是后正中入路，手术过程中需要对椎旁肌肉进行长时间的牵拉与剥离，此类操作造成了椎旁肌肉的萎缩及失神经改变，故患者术后发生顽固性腰背痛的风险大大增加[2，3]。随着临床医师对于术中肌肉及软组织保护意识的不断增强，有学者报道了经多裂肌间隙行腰椎后外侧融合手术，认为该入路可大大减少对于椎旁肌肉的侵袭性操作[4]。本研究探讨分析了经多裂肌间隙行椎间融合术治疗腰椎退行性疾病的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院自2011年4月至2012年7月收治的62 例腰椎退行性疾病患者，纳入标准：a)系统保守治疗半年无效；b)临床症状具体表现为下肢放射性疼痛及单侧腰骶部疼痛；c)首次行腰椎手术；d)不合并心、肝、肾功能不全及肢体残疾所导致的运动功能障碍；e)患者本人自愿签署书面知情同意书，并经我院伦理委员会审核通过。按随机数法将所有患者分为实验组与对照组各31 例，两组患者一般情况的差异比较无统计学意义，具有可比性(P>0.05)，见表1。

表1 实验组与对照组一般情况的比较

1.2 方法 对照组接受经椎间孔椎体间融合术，手术步骤如下：作后正中切口，将多裂肌由棘突两侧及椎板骨膜下剥离，将椎旁肌向外侧牵开，充分暴露关节突及横突。采用人字嵴定位法将2枚椎弓根螺钉分别置于发生滑脱的椎体及其下方椎体的两侧。将一侧的上下关节突用骨刀切除以暴露椎间孔，并将部分椎板由外向内切除以达到减压的目的。将神经根及硬膜囊向内侧轻轻牵拉，并经椎间孔将椎间盘髓核与纤维环切除，将软骨清除至终板。于对侧重复上述操作，并使用连接棒提拉复位。将切下的骨片制成骨粒后分别填充入椎间融合器内及椎间隙前1/3，并将椎间融合器置入椎间隙，锁紧钉棒系统。实验组接受经多裂肌间隙椎间融合术，手术步骤如下：作后正中切口，将胸腰筋膜由正中线两侧2.5 cm处纵行切开，找到多裂肌及最长肌间隙，并在下腰段中线旁3 cm处找到一层薄脂肪后对该间隙进行钝性分离以暴露关节突及横突，其余的手术步骤与对照组相同。对于Ⅱ、Ⅲ度滑脱的患者，可借助微创扩张通道进行椎管减压椎间融合。

1.3 评价标准 对所有患者的手术时间、术中出血量及术后引流量进行统计，并于手术前后采用视觉模拟评分法(visual analogue scales，VAS)及Oswestry功能障碍指数对所有患者的疼痛情况及脊柱功能进行评估。于术前及术后1年通过影像学检查对所有患者的滑脱角、椎间隙高度及Taillard指数进行计算。

1.4 统计学方法 采用SPSS 16.0软件进行统计分析，两组数据间计量资料使用t检验，计数资料采用χ2检验，当P<0.05时差异具有统计学意义。

2 结 果

本研究的62 例患者均顺利完成手术，手术过程中未发生相关并发症。典型病例为一41 岁女性患者，因晨起时腰椎部剧痛前来就诊，手术前后影像学资料见图1～3。

2.1 实验组与对照组术中及术后一般情况比较 实验组术中出血量及术后引流量均明显少于对照组(P<0.05)，两组手术时间的差异比较无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.2 实验组与对照组手术前后VAS、ODI评分及术后植骨融合情况的比较 实验组与对照组术前1 d VAS、ODI评分及术后半年植骨融合率的差异比较无统计学意义(P>0.05)，实验组术后3 d、术后2周的VAS评分及术后1个月与术后半年的ODI评分明显优于对照组(P<0.05)，见表3。

图1 术前MRI片示L4～5椎间盘突出，相应节段椎管狭窄、硬膜囊受压

图2 术前侧位X线片示腰椎退行性改变

组 别n手术时间(min)术中出血量(mL)术后引流量(mL)实验组31154.7±22.6277.5±69.3205.3±64.2对照组31157.9±25.4564.8±98.2587.4±119.3t值0.52413.30915.703P值0.6020.0000.000

图3 术后侧位X线片示L4～5间隙骨性融合，内固定位置良好

2.3 实验组与对照组手术前后滑脱角、椎间隙高度及Taillard指数的比较 实验组与对照组手术前及术后1年滑脱角、椎间隙高度及Taillard指数的比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

3 讨 论

随着人们对腰痛疾病认识的不断提高以及脊柱外科技术的高速发展，腰椎融合术的应用范围不断扩大。椎旁肌间隙入路的术式最早由Watkins于1959年首次报道用于腰椎的后外侧融合术，手术过程中术者采用了分离骶棘肌与腰方肌的方式对关节突及横突进行暴露[5]。为获得更好的手术暴露，Wiltse于1968年将Watkins的入路改良为经多裂肌与最长肌间隙入路以完成腰椎后外侧的融合[6]。经过20年的发展，Wiltse等于1988年又将该入路用于腰椎间盘突出症患者的髓核摘除术，且将2条分布在正中线两旁的切口改良为1条后正中切口。手术过程中，术者先由深筋膜表面分离至多裂肌间隙处，这样的改良方式不仅满足了患者对于皮肤切口美观的要求，且一旦患者需要再次手术，其手术的难度也会相应降低[7，8]。

表3 实验组与对照组手术前后VAS、ODI评分及术后植骨融合情况比较

表4 实验组与对照组手术前后滑脱角、椎间隙高度及Taillard指数的比较

近年来我国学者也对这一入路逐渐重视，并将其应用于胸腰椎骨折及极外侧型腰椎间盘突出症的治疗中。本次研究中，我们将这一入路应用于腰椎退行性疾病的椎间融合术之中，并取得了良好的疗效。多裂肌的外侧与最长肌毗邻，两肌之间无神经及血管交通，其肌间隙由疏松结缔组织相隔形成。多裂肌位于椎旁肌群的最内侧，起于骶骨背侧面，经腰椎横突斜向上止于棘突。多裂肌的表层肌束具有方向特异性，深层肌束仅分布在相邻的两个椎体之间，而表层肌束与深层肌束分别对脊柱的活动起着定向及旋转控制的作用。解剖研究显示多裂肌的横截面积较大，由于其肌小节的运动恰好处于长度-张力曲线的升支，故其能够产生较强的稳定力[9]。研究显示相比于正常人的磁共振图像，慢性腰痛患者的多裂肌常发生萎缩，部分病情严重的患者还会合并有多裂肌的纤维化及脂肪沉积[10]。而在腰椎融合术的手术过程中，我们发现实验组术中出血量及术后引流量均明显少于对照组(P<0.05)，这主要是因为经多裂肌间隙入路的术中出血主要来自截骨后骨面的渗血，而在钝性分离的过程中极少出血。相比之下，传统入路术中需广泛剥离并牵开椎旁肌，对于血管的损伤较大，故出血较多。实验组术后3 d、术后2周的VAS评分及术后1个月与术后半年的ODI评分明显优于对照组(P<0.05)，这是由于传统入路术中需对多裂肌进行广泛的剥离，多裂肌的血供及支配神经受到损伤，其在器械的牵拉之下，多裂肌肌内压力的升高使得局部血运发生中断，术后肌肉发生退行性变及不可逆缺血坏死的风险大大增加。而经多裂肌间隙入路的术式对肌肉及软组织的损伤较小，对于多裂肌的生理功能进行了最大程度的保留，故患者术后的恢复较快且发生慢性腰背痛的概率也较低。我们的结果还显示实验组与对照组术后半年的植骨融合率及术后1年滑脱角、椎间隙高度及Taillard指数的比较差异无统计学意义(P>0.05)，提示两种术式对滑脱的复位及椎间隙高度的复位效果相当。但在实际的手术过程中，由于多裂肌间隙入路的牵开角度较小，故手术配合的难度相应增加，手术过程中对拉钩、吸引器等器械的位置和方向要求也较高，故手术时间并未明显减少。

综上所述，经多裂肌间隙入路椎体间融合治疗腰椎退行性疾病的效果显著，该入路对于患者的术中损伤较小，且提高了手术的疗效及患者术后的生活质量，值得临床推广。

参考文献：

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