应用MED治疗腰椎间盘突出症

田世文，安静，赵正阳，张金荣，刘海建，张静轩，范涛

(1.廊坊市人民医院神经外科，河北 廊坊 065000；2.北京三博脑科医院，北京 100093)

腰椎间盘突出症是腰腿痛最常见的原因之一，其表现为神经根、脊神经和/或马尾神经受压所引起的一系列症状和体征。部分患者采用非手术疗法，但部分患者压迫症状通过保守治疗无法得到有效缓解，则需要手术治疗。传统手术方法采用椎板减压术，能达到良好的治疗目的，但同时存在一定的不良因素，如腰椎稳定性变差。目前采用椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症，首先能缓解其压迫症状，其次，较传统手术方式，椎间盘镜手术对腰椎的稳定性有着良好的保护作用，逐渐作为治疗腰椎间盘突出症的首选治疗手段。本文回顾性分析2008年1月至2011年5月收治的椎间盘突出症患者64 例，其中显微内窥镜下腰椎间盘切除术(micro endoscopic discectomy，MED)治疗36 例，传统开窗手术治疗椎间盘突出症28 例，通过对切口长度、手术时间、出血量、术后卧床时间以及术后住院时间进行比较，分析两者差别，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 患者64 例，男34 例，女30 例；年龄18～73 岁，平均年龄为42 岁。病程为15 d～20年。64 例中腰痛伴单侧下肢痛38 例，腰痛伴双下肢痛21 例，单纯下肢痛5 例；直腿抬高试验单侧阳性27 例，双侧阳性19 例，阴性18 例。两组患者性别分布、年龄、体重应用χ2检验，经统计学分析均无显著差异(P>0.05)。

1.2 辅助检查 两组病例术前均行全面检查，其中包括腰椎X线片、CT或MRI检查。其中MED组：L3～4突出3 例，L4～5突出16 例，L5S1突出17 例；伴有钙化者9 例，伴有小关节内聚4 例，中央型突出6 例，髓核脱垂4 例。椎板间开窗髓核摘除术(fenestration discectomy，FD)组：L3～4突出2 例，L4～5突出12 例，L5S1突出14 例；伴有钙化者9 例，伴有小关节内聚4 例，中央型突出5 例，髓核脱垂4 例。

1.3 手术方法

1.3.1 MED组 患者入手术室后采取俯卧位，应用C型臂X线机确定手术部位，明确病变脊椎间隙，平行正中线旁开1 cm，做长约1.6 cm的切口。小心置入通道管并固定良好，连接自由臂接口，将内窥镜插入通道管路，调整焦距至视野清晰，显露硬膜囊及神经根。在内窥镜直视下，切开后纵韧带，打开纤维环，摘除髓核组织。留置负压引流装置，逐层缝合关闭，4周后可正常工作。

1.3.2 FD组 患者麻醉成功后，以病变间隙为中心，作后正中纵行切口，依解剖结构逐层打开背部组织，直至暴露棘突，用骨膜剥离器将骶脊肌剥离至关节突外侧，椎板拉钩牵引暴露手术区。切除部分黄韧带，暴露椎管。用神经拉钩将硬膜囊及神经根牵向内侧，显露突出的椎间隙。切开后纵韧带和纤维环，取尽髓核组织。术毕冲洗切口并彻底止血，留置引流管，逐层缝合。

2 结 果

所得数据采用SPSS 17.0统计处理软件进行分析处理，组内之间的比较采用配对t检验，组间的比较采用非配对的t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。与FD组比较，MED组手术切口小(P<0.05)，术中出血少(P<0.05)，手术时间短(P<0.05)，术后住院时间短(P<0.05)，见表1。

表1 MED组与FD组不同指标比较

3 讨 论

MED椎间盘镜通过摄像系统，以电视荧屏形式显示出来，具有其他术式无法比拟的优点。MED椎间盘镜手术不影响脊柱生物学结构，能明显减少术后并发症[1]。MED椎间盘镜最大的优点是能通过摄像系统的帮助，清晰准确的暴露解剖结构，让手术医师更加清楚的分辨硬膜囊、神经结构及椎间盘三者的相互关系。应用MED椎间盘镜能显著的缩短手术时间，术者能得到良好的手术视野，对于术中辨别解剖结构及彻底止血起到了很大的帮助作用，极大的提高了手术效率[2]。应用MED椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症，由于对脊柱稳定性影响小，患者术后恢复时间明显缩短，能及早的下床活动，减少了卧床时间，减轻患者痛苦，并且极大的减少住院费用，是治疗椎间盘突出症的良好治疗手段，被临床医生广泛应用。

5%～11%的患者在手术过程中未能完全切除髓核，残留、变性、碎裂的髓核就有一定的机会从原位再次突出或脱出[3]。所以为防止有残留的髓核组织，需要在切除髓核时，仔细探查神经根周围组织。MED手术的操作，由于不是传统的直视下操作，需借助影像转换关系，因此临床医生需在平时勤加训练，以保证术中操作娴熟，能完全的切除髓核[4]。术中在操作过程中应充分保护神经根，减少不必要的牵拉，防止神经损伤。对于周围组织出血的患者，在出血量不大的情况下，应减少电极止血，以减少副损伤，一般可采用明胶海绵压迫止血。

目前MED技术本身正在逐渐完善，但是如合并腰椎滑脱、中央性椎管狭窄、椎间盘突出的再次手术患者，都是MED椎间盘镜操作的禁忌证，则不适合应用此手术方式。另外，MED手术设备价格昂贵，对操作技术要求高，并且适应证较严格，对某些特殊类型的腰椎间盘突出症应持慎重态度。目前随着医学技术的发展，MED椎间盘镜极大地扩展了手术适应证，不仅能切除椎板、关节突、骨赘等组织，还能进行神经根管减压、椎管减压、椎体融合等操作[5]。

总之，传统开放手术创伤大，术后恢复时间长，由于剥离组织范围广，术中出血较多，正常结构损伤重，脊柱稳定性破坏严重。MED技术的问世克服了以上缺点，虽然MED椎间盘镜的应用还存在着一些问题，但以其良好的医疗效果、众多的使用优点，越来越被广大临床医生所接受，通过不断的积累手术经验，MED椎间盘镜会越来越被广泛应用于临床[6]。椎间盘镜治疗手段具有手术创伤小、术后恢复时间短、治疗效果明显、医疗费用低、患者痛苦轻等优势，是一种理想的微创手术治疗方法，日后必将成为治疗腰椎间盘突出症的首选治疗方法。

参考文献：

[1]赵军，张天太，张磊，等.后路椎间盘镜与开放性手术治疗腰椎间盘突出症临床疗效分析[J].颈腰痛杂志，2008，29(1)：49-51.

[2]Nakagawa H，Kaminimura M，Uchiyama S，etal.Microendoscopic discectomy (MED) for lunbar discprolapse[J].J Clin Neursoci，2003，10(2)：231-235.

[3]戴新武，张长生，杨丽琴.腰椎间盘突出再手术的原因分析及治疗体会[J].颈腰痛杂志，2007，28(1)：44.

[4]王洪伟，叶军，苏洲同.后路内窥镜手术治疗钙化性腰椎间盘突出症和腰椎软骨板破裂症[J].中国脊柱脊髓杂志，2005，15(6)：375-376.

[5]倪建平，施杞.显微内窥镜下椎间盘切除手术进展[J].山东医药，2008，48(9)：141-142.

[6]蒋佑升，胡广健，陈俊柱，等.腰椎间盘镜下髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症疗效分析[J].创伤外科杂志，2008，10(5)：428-430.