自体骨软骨移植治疗距骨骨软骨损伤疗效分析

肖裕春，赵建国，袁涛，谢平，余斌

(1.张家港澳洋医院骨科，江苏 张家港 215600；2.南京鼓楼医院骨科，江苏 南京 210008)

距骨骨软骨损伤是临床上比较常见的骨软骨疾病[1]。患者大部分有踝扭伤病史，踝关节疼痛不适，肿胀迁延不愈，经常伴有僵硬、无力，严重影响患者的日常生活[2]。临床上距骨骨软骨损伤通常包括保守治疗和手术治疗，一般认为，对青少年患者，如果损伤面积较小，剥脱骨块稳定，可以采用保守治疗，当保守治疗3～6个月以上无效或者损伤面积比较大时，多数建议手术治疗[3]。目前的关节镜手术治疗方式临床应用较多[4]，在治疗距骨骨软骨损伤中发挥了巨大的作用，但是对于关节镜手术不理想，距骨骨软骨大面积损伤及病情复杂的患者就需要采用带骨膜的软骨进行移植治疗。临床上通过选用同侧股骨髁内侧髌股关节面自体骨软骨移植来治疗距骨骨软骨损伤，效果非常显著[5]。我院近期就结合自身的技术和医疗设备研究了该项手术方案在治疗距骨骨软骨损伤的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择从2010年3月至2012年12月在我院就诊的20 例距骨骨软骨损伤患者，均经临床、X线、MRI检查确诊为距骨骨软骨损伤，排除合并有其他部位严重骨折及合并有心肝肺肾等重要脏器严重疾病的患者。其中男性13 例，女性7 例，年龄25～60 岁，平均(33.2±6.8) 岁。14 例患者有外伤史，6 例患者曾有扭伤史。距骨骨软骨损伤类型主要有创伤后软骨缺损13 例，距骨剥脱性骨软骨炎3 例，局灶性骨关节炎1 例，其他3 例。距骨骨软骨损伤面积40～200 mm2，平均为(42.6±10.4) mm2。损伤深度是全层软骨或骨软骨。左足11 例，右足9 例，内侧12 例，外侧8 例。病程2～5年，平均(2.1±1.9)年。保守治疗6个月以上无效者12 例，直接行手术治疗者8 例。具体距骨骨软骨损伤情况见表1。

表1 距骨骨软骨损伤情况

1.2 方法 患者全身麻醉，仰卧位，气管插管，患侧大腿根部系好充气止血带，患肢消毒、铺巾，止血带充气。根据损伤部位的不同，选择内侧或外侧入路，在踝关节内侧或外侧切开时注意避开重要血管和神经，逐层切开皮肤、皮下组织、深筋膜及关节囊后，加大踝关节牵引器牵引力度，增加踝关节间隙，方便手术操作。先用踝关节镜探查骨软骨损伤的情况，清除增生滑膜，仔细确定距骨软骨病变部位及大小，选择合适的骨软骨自体移植系统的专用器械于损伤处打孔，深度一般为10 mm，旋转“T”形手柄，拧断骨软骨栓将距骨完整取出。接着于内侧髌旁做一约5 cm切口，逐层切开皮肤、皮下组织、内侧关节囊，显露内侧股骨髁，将专用器械置于股骨髁内侧髌股关节面内上缘后打入股骨髁内，取材深度与方法与受区一致。然后将取材器械对准距骨损伤区域，使用推进器将取下的髌骨骨软骨栓缓慢打入距骨内并压紧，尽量要使移植软骨表面与周围正常软骨匹配、平整，防止术后创伤性关节炎的发生，复位踝关节后，使用2～4枚空心螺钉加强固定。术后抬高患肢，无菌敷料加压包扎固定，间断换药，查看伤口情况，术后早期行康复训练。

1.3 观察指标 随访患者6个月，观察患者治疗前后踝关节的疼痛情况、踝关节活动范围的改善情况、踝关节功能的评分比较及同侧膝关节的功能评分情况。踝关节的疼痛情况采用视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)进行评价，VAS分为0～10分，其中0分为无痛，10分为剧痛。膝关节功能评分参照Harris的关节功能评分标准，踝关节功能的评分采用美国足踝外科医师协会(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)评分细则。

1.4 统计学分析 采用SPSS 13.0进行数据统计，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，以α=0.05为标准，P<0.05时差异具有统计学意义。

2 结 果

所有患者术后均获得随访，随访时间12个月，术后患者踝关节的VAS疼痛评分明显下降，差异有统计学意义(χ2=25.662 9，P=0.000 0)，而同侧膝关节的功能评分改变与治疗前无明显差异(χ2=15.322 1，P=0.000 0)，术后踝关节的活动范围及踝关节功能均有明显改善，差异均有统计学意义(P<0.05，见表2)。

表2 术后关节活动的改善情况

3 讨 论

距骨软骨损伤是临床上比较常见的软骨损伤类型，患者多伴有不同程度的踝关节损伤病史，比如外伤和扭伤等[6]。患者距骨软骨损伤后，常伴有慢性疼痛，局部肿胀，病程迁延日久。对于损伤面积较小、临床表现较轻微的患者，一般可建议保守治疗，而对于损伤面积比较大，疼痛、活动等临床症状明显，或者保守治疗3～6个月以上无效的患者就要建议手术治疗。软骨损伤面积较大时，通常要采用植骨治疗，而通过自体骨软骨移植在治疗距骨骨软骨损伤是现在临床上比较认可的手术治疗方式，在本研究过程中可以发现该手术方法在治疗软骨缺损面积较大的距骨软骨损伤患者中疗效可靠，且不增加移植部位关节的损害。

随着骨科微创显微镜的发展，许多骨科专科领域都发展了自身的显微镜设备[7，8]，在关节损伤方面，常用的就是关节镜技术，比如膝关节镜术、踝关节镜手术方式等。关节镜最大的优点就是对患者的创伤比较小，需要切开的伤口较小，对于关节内部结构的损伤也比较小，患者术后恢复也比较快，患者容易接受[9，10]。对于距骨软骨损伤的治疗，临床上也广泛应用关节镜治疗，在关节镜的辅助下，清除受损的骨膜及增生的纤维组织等，遇到损伤范围较大(大于1.5 mm)或病史长，损伤软骨清理后，大面积软骨下骨裸露或软骨下骨坏死形成囊肿就需要采用关节镜下的骨移植手术。

我院本次研究了在关节镜的辅助下采用同侧股骨髁内侧髌股关节面自体骨软骨移植来治疗距骨骨软骨损伤的临床疗效，结果发现术后患者踝关节的VAS疼痛评分明显下降，差异有统计学意义(χ2=25.662 9，P=0.000 0)，而同侧膝关节的功能评分改变与治疗前无明显差异(χ2=0.305 3，P=0.761 8)，术后踝关节的活动范围及踝关节功能均有明显改善，差异均有统计学意义(P<0.05)。在不损害膝关节功能的情况下采用同侧股骨髁内侧髌股关节面自体骨软骨进行软骨移植，可以很好的治疗踝关节骨软骨损伤，效果非常显著。骨软骨移植术也是近些年来临床应用的新的治疗手段[11]，传统的手术治疗方法主要是清创、钻孔、切除或刮除、磨削关节成形、微骨折术等，通过骨髓间充质干细胞的进一步修复来达到治疗目的，但是再生纤维软骨由于其生物力学缺陷和不耐磨损等，在机械压力下非常容易退变，很容易使治疗失败。后来发展起来的自体或异体骨软骨移植术，从高成本的软骨细胞移植术发展到现在的自体关节面骨软骨移植术，现在临床上也发现关节面自体骨软骨移植术对于治疗距骨骨关节较大面积损伤有很好的疗效[12]，本研究说明股骨髁自体骨软骨移植治疗距骨骨软骨缺损效果良好，可以很好的改善踝关节的功能，且不对膝关节造成损伤。但是由于本研究病例量少、随访时间短、缺乏对比性和回顾性分析，故存在一定的局限性，期待大规模的临床研究指导临床应用。

综上所述，利用同侧股骨髁内侧髌股关节面自体骨软骨移植治疗距骨骨软骨损伤临床疗效显著，可以很好的改善踝关节功能。

参考文献：

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