后外、后内侧双切口治疗HaraguchiⅡ型后踝骨折

包岳丰，许亚军，孙振中，顾三军，张全荣，杨凯

(无锡市第九人民医院，江苏 无锡 214062)

踝关节骨折脱位多合并后踝骨折，后踝骨折的解剖复位与可靠固定是踝关节生物力学的需要。后踝骨折的固定是首要的，复位是至关重要的。充分显露直视下复位后踝骨折块是手术的关键。自2009年1月至2012年6月，共收治踝关节骨折伴HaraguchiⅡ型后踝骨折17 例，采用双切口手术治疗，取得了较好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组80 例踝关节骨折脱位伴后踝骨折，依据Haraguchi分型[2]，Ⅰ型56 例，Ⅱ型17 例，Ⅲ型7 例。Ⅱ型中，年龄19～75 岁，平均42.5 岁；损伤原因：车祸伤6 例，扭伤5 例，摔伤4 例，砸伤2 例；按Danis-Weber分类法，B型11 例，C型6 例；三踝骨折11 例；17 例均伴有踝关节不同程度后脱位；均为新鲜闭合性骨折；急诊手术7 例，择期手术10 例。患者术前均进行了X线和CT检查，通过X线与CT检查相结合，依据Haraguchi等[2]后踝骨折的分型，17 例均符合Ⅱ型(骨折线自后丘向内侧延伸波及至内踝前方或与内踝骨折相延续)。其中后踝双骨折12 例，单骨折5 例。

1.2 手术方法 采用腰、硬联合麻醉，先健侧卧位，后外侧切口位于腓骨后缘与跟腱外缘之间，向外显露腓骨远端，向内于腓骨肌腱与跟腱之间进入，纵行切开骨膜及部分关节囊，显露后外侧骨块，直视下进行后踝外侧部分和外踝的初步复位和简单固定。再取仰卧位，后内侧切口位于内踝与跟腱之间，向内侧剥离可显露内踝，打开踝管，向外于胫后动、静脉、神经内侧或外侧肌间隙进入，显露后踝内侧半，切开骨膜，骨膜下剥离，并与后外侧切口贯通，清除关节内碎片和软骨片，通过两窗口观察两后踝骨块，进行直视下复位固定。术中进行外旋50°位摄片，如后踝复位固定满意，则进行外踝、内踝固定，最后判断下胫腓联合是否稳定做相应处理。

1.3 术后处理 术后抬高患肢，消肿、消炎3 d，伤口内置入负压引流管，不用外固定，术后2 d开始踝关节功能锻炼，6～10周开始部分负重，一般12周后根据骨折愈合情况进行完全负重行走。

2 结 果

17 例均获得随访，随访时间11～24个月，平均18.7个月。依据美国足踝外科协会制定的踝关节评定标准[1]评定，优8 例，良7 例，可2 例，优良率88.2%。11～17周均达到临床愈合标准。全部病例均获得骨性愈合。无神经、血管损伤，无伤口感染，无内固定断裂和松动，无骨不连，无踝管综合征等并发症。2 例长时间行走后有轻微疼痛表现。

3 讨 论

3.1 后踝骨折固定的首要性和重要性 三踝骨折中比较难以复位固定的是后踝骨折[3]，后踝骨折向侧上方移位导致胫骨下关节面面积减少，胫距关节面受力不均，压力升高。近来有文章报道，当后踝骨折块大于胫骨远端关节10%时，必须准确复位和有效固定，否则将改变关节内原有的接触应力，增加创伤性关节炎的发生率[4]。俞光荣曾指出：后踝骨折块无论多大，能固定则尽量固定。有研究显示，约20%的患者在外踝复位后后踝仍不能复位，在这种情况下，即使外踝长度恢复，仍可导致距骨持续性的半脱位，而且由于外踝复位后对距腓关节面的挤压作用，甚至可能加重距骨脱位，从而减少了胫距关节的接触面，容易造成创伤性关节炎[2]。这就说明后踝骨折块的解剖复位和可靠的固定可以极大地改善治疗结果，能有效地降低创伤性关节炎的发生率。因此，后踝骨折的复位固定是多么的首要和重要。

3.2 后踝的应用解剖及临床意义 临床上通过X线和CT扫描可以发现HaraguchiⅡ型骨折有后踝双骨折(见图1)和后侧单一骨块延伸至内踝(见图2)两种。本组17 例中有11 例为后踝双骨折。后踝双骨折即同时存在后内侧骨块和后外侧骨块。后外侧骨块与胫腓后韧带和部分后关节囊相连；后内侧骨块常与胫距后韧带及部分后关节囊相连，但也有后内侧骨块仅与后关节囊相连的情况。另外后踝后方有胫后肌腱、趾长屈肌腱、胫后动脉、胫后静脉、胫后神经、足母长屈肌腱、腓骨长短肌及跟腱等重要机构。这些解剖结构决定了后踝骨折的复杂性、重要性和复位固定的灵活性。一般应根据骨折块与韧带复合体的损伤程度来决定复位固定的顺序。

3.3 手术适应证 涉及后踝的HaraguchiⅡ型骨折是绝对手术适应证。康建国等[5]报道含有后踝骨折的HaraguchiⅡ型约23.8%，本组比例为21.3%，均进行了手术。针对后踝骨折的手术适应证：a)后踝骨折块上移2 mm，骨折涉及关节面大于25%。b)骨折块大于10%，小于25%，CT断层显示为骨块较大。c)骨折线延伸至内踝前方。d)后踝骨折块大于2块。e)骨折断端存在游离嵌顿碎骨片或软骨片。其中b、c、d三点均指的是HaraguchiⅡ后踝骨折。故临床上凡是通过X线和CT断层扫描确诊为Ⅱ型后踝骨折，均为手术指证。

图1 术前CT示后踝双骨折

图2 术前CT示后侧单一骨块延伸至内踝

3.4 双切口手术入路的优点 后踝骨折手术入路视骨折块的位置，踝关节损伤后处理所需的切口及术前设计的固定方式而定[6]。要充分暴露和解剖后踝，必须采用较大的手术切口[7]。对于HaraguchiⅡ型后踝骨折采用双切口入路的优点：a)后外侧切口可以同时提供外踝、后踝(后外侧骨块)及胫腓联合的充分显露[8]，后内侧切口可在不同肌间隙充分显露内踝、后内侧骨块及三角韧带深层结构。b)通过后内、后外侧手术窗口，能兼顾到后内、后外骨块，防止骨块旋转，可做到骨折块的解剖复位。c)能彻底清除碎裂的骨片和软骨片，为顺利复位清除障碍。d)能有效避免对踝管内肌腱、血管、神经的干扰。e)能提供各种不同内固定材料的灵活应用。f)利于由后向前置入固定螺钉，大大提高了后踝的复位及固定质量，保证了固定的效果[9]。g)能正确选择踝关节骨折脱位的复位、固定顺序。一般采用后踝-外踝-内踝-下胫腓联合。h)能判定外、内、后踝固定的同时，是否需要对三角韧带和下胫腓联合损伤的处理。

3.5 诊疗中的注意事项 a)重视X线和CT扫描相结合，以避免漏诊、误诊。应根据CT来决定病理分型、处理顺序。b)应果断决定三角韧带和下胫腓联合损伤的固定，以免造成踝关节不稳定。c)注意保护肌腱、韧带、血管、神经，避免医源性损伤。d)避免打开胫后肌腱腱鞘，防止肌腱黏连和退行性改变。e)后踝骨折固定应一次成功，避免造成新的骨折。f)保存骨膜合页，防止骨不连。纵行打开两处后关节囊，可检查关节面完整性，防止骨折块旋转及对位不佳。g)重点显露后踝并同时兼顾内、外踝，复杂踝关节骨折脱位应作为一个整体，复位固定顺序应遵循个体化原则。h)重视术中摄片，准确判断后踝骨折的对位情况，并作适当调整。判断三角韧带和下胫腓联合损伤，作相应修复固定。i)彻底清除碎裂的骨片和软骨片，避免复位困难。j)内固定材料选择应做到合适、牢稳。应根据骨折块位置、大小、方向、数目来决定。本组5 例单一骨块用钢板或3枚以上螺钉固定(见图3～5)。12 例后踝双骨折每一骨块至少用2枚螺钉固定。k)注重渐进性康复锻炼。

图3 Haraguchi Ⅱ型后踝骨折术前正侧位X线片

图4 双切口钢板螺钉固定术后正侧位X线片

通过术前X线与CT检查相结合，双切口入路的充分暴露，遵循灵活的复位措施，选择合适的内固定。本组17 例HaraguchiⅡ型后踝骨折优良率达88.2%。无漏诊、误诊，无骨不连和畸形愈合，无严重创伤性关节炎及关节不稳定，无踝管综合症，无内固定物松动和断裂等并发症。因此，后内、后外侧联合入路虽然是一个经典的手术入路，但对于HaraguchiⅡ型后踝骨折无疑是一个最简单、最直接、最有效、最实用的入路。

图5 术后3个月正侧位X线片

参考文献：

[1]Kitaoka HB，Alexander IJ，Adelaar RS，etal.Clinical rating systems for the ankle-hindfoot，mdfoot.hallux，and lesser toes[J].Foot Ankle Int，1994，15(7)：349-353.

[2]Haraguchi N，Haruyama H，Toga H，etal.Pathoanatomy of posterior malleolar fractures of the ankle[J].J Bone Joint Surg(Am)，2006，88(5)：1085-1092.

[3]张铁良.踝关节骨折诊断与治疗[J].中国骨与关节损伤杂志，2011，26(2)：188-192.

[4]De vries JS，Wijgman AJ，Sierevelt IN，etal.Long term results of ankle fractures with a posterior malleolar fragment[J].J Foot Ankle Surg，2005，44(3)：211-217.

[5]康建国，孙永青，崔准，等.踝关节后踝骨折内固定治疗的疗效分析[J].实用骨科杂志，2010，16(9)：710-713.

[6]马健全，李杨，王志强.踝关节骨折的手术治疗[J].中国修复重建外科杂志，2008，22(4)：456-458.

[7]Weber M.Trimalleolar fractures with impaction of the posteromedial tibial plafond implications for talar stability[J].Foot Ankle Int，2004，25(10)：716-727.

[8]贾斌，张勇，曹国庆，等.后外侧入路在三踝骨折治疗中的应用体会[J].中国骨与关节损伤杂志，2011，26(7)：647-648.

[9]康维杰，郑连党.螺钉结合管型钢板治疗三踝骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2005，20(4)：280-281.