胫后动脉穿支皮瓣修复足部软组织缺损

张功林，甄平，陈克明，张军华，王世勇

(甘肃省兰州市兰州军区总医院骨科研究所，甘肃 兰州 730050)

外伤性足部软组织缺损伴骨或腱外露的创面修复较为困难，多主张采用局部带蒂皮瓣修复，有几种带蒂皮瓣修复方法，各有优缺点[1-4]。2006年10月至2012年10月，我们应用内踝上胫后动脉穿支带蒂皮瓣移植修复，取得了满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组9 例，男6 例，女3 例。年龄16～52 岁，平均35 岁。均为足部软组织缺损伴有骨或肌腱外露的创面，左侧5 例，右侧4 例。软组织缺损面积：5.5 cm×3.5 cm～13.0 cm×6.0 cm。损伤原因：交通事故伤5 例，机械伤3 例，重物砸伤1 例。均采用内踝上胫后动脉穿支带蒂皮瓣移植修复。供区经缩小创面缝合后，取对侧腹股沟全厚皮片行网孔状植皮修复。手术时机：急性创伤所致7 例，5 例急诊手术修复，2 例因足部创面污染较重与供区皮肤有挫伤，1 例经清创术后9天择期修复，1 例同时伴有供区皮肤挫伤，疑有穿支受影响，清创术后行皮瓣延迟术，12 d行皮瓣转移术。另2 例为陈旧性损伤病例，行择期手术修复。其中3 例为足跟部损伤，将皮瓣携带的隐神经与受区腓肠神经相吻合。

1.2 手术方法 在充气止血带下手术，先行受区创面清创，清除创面坏死组织，反复用1‰新洁尔灭冲洗创面。比创面稍大设计皮瓣，利用术前Doppler血流测定仪确定的胫后动脉在内踝上的皮肤穿支点，此点在内踝上6～8 cm处，作为皮瓣旋转点。皮瓣前界为胫骨内缘，后界至腓肠肌中部，上界至腘褶折下8～10 cm，下界至内踝上3～4 cm。先从皮瓣上界切开皮瓣，连带深筋膜和隐神经，保留肌膜。结扎切断皮瓣近侧血管穿支，带1～1.5 cm皮桥或约3 cm深筋膜作为皮瓣旋转蒂。从深筋膜下，由近向远掀起皮瓣。直至皮瓣旋转点。此处能清晰辨认出进入皮瓣的胫后动脉在内踝上的皮肤穿支血管。采用切开隧道方法将皮瓣转移至受区修复创面。对足跟部创面，在手术显微镜下，将皮瓣携带的隐神经与受区腓肠神经相吻合。供区创面经缩小缝合后，取对侧腹股沟全厚皮片行网孔状植皮修复。术后用石膏托固定术侧踝关节2周。

2 结 果

本组病例术后皮瓣血运正常，术后最初3 d局部稍有些肿胀，没有影响皮瓣血运，1周左右肿胀完全消退。皮瓣供区与创面受区均未发生感染，1 例受区创缘去除引流条后每天从引流孔有少量渗出液流出，经短期换药处理自行愈合。其余病例术后经过顺利，皮瓣全部成活。随访1.5～4年，平均2.5 年，皮瓣均恢复了感觉，两点分辨觉为6～9 mm。供区愈合满意，因切取隐神经后，术后3个月内有跖内侧皮肤感觉减退或局部不适，但以后此症状逐渐消失。受区皮瓣颜色、质地和厚薄均较好，行走中没有发生皮瓣破溃，足部功能恢复较满意。

典型病例：35 岁男性患者，因车祸致左足背部软组织缺损10 d入院，检查：左足背部有13.0 cm×6.0 cm软组织缺损创面伴部分伸趾肌腱外露，创面有较多炎性肉芽组织(见图1)，因小腿后外侧也有损伤，不适宜用其他皮瓣修复，故按上述方法切取内踝上胫后动脉穿支带蒂皮瓣修复肌腱外露创面(见图2)，远端肌腱未露部分采用点状植皮修复。供区取对侧腹股沟全厚皮片行网孔状植皮修复。术后经过顺利，皮瓣和植皮完全成活(见图3)。随访2年，供区愈合良好，踝关节未见明显功能障碍，受区皮瓣颜色、质地和厚薄均较好，取得满意的效果。

图1 术前受区创面大体照 图2 皮瓣设计示意 图3 术后3周受区外形大体照

3 讨 论

3.1 胫后动脉穿支皮瓣解剖学基础 解剖学资料表明，胫后动脉在腘肌的下缘，起于腘动脉，穿过比目鱼肌的纤维弓，向远侧走行于屈趾长肌与比目鱼肌之间，在踝关节平面，在经过屈肌支持带向足底走行中，分出跖内侧与跖外侧动脉[4，5]。在整个行程中，发出3～11个皮肤穿支，这些穿支也有分支供给邻近肌肉血供，均有两条恒定的伴行静脉。Ozdemir等[6]将小腿内侧均匀地分为3个区，上1/3为Ⅲ区，中1/3为Ⅱ区，下1/3为Ⅰ区。经新鲜尸体小腿解剖学研究发现：在Ⅰ区有1～4条间隔皮穿支，口径为0.4～2.1 mm(平均1.3 mm)，肌皮穿支1～6支，口径为0.2～1.3 mm(平均为0.8 mm)。在Ⅱ区间隔皮穿支1～3支，口径0.5～2.0 mm(平均1.2 mm)，肌皮穿支2～5支，口径0.3～1.1 mm(平均0.6 mm)。Ⅲ区间隔穿支0～2支，口径0.3～1.5 mm(平均0.8 mm)。肌皮穿支0～3支，口径0.1～0.8 mm(平均0.4 mm)。胫后动脉的穿支血管主要分布在1区和2区，并在1～2区之间形成丰富的穿支血管网，其口径可行血管吻合操作。特别是1区穿支血管多，且口径相对粗，位于内踝上6～8 cm处。这是应用该方法行小腿远端和足部软组织缺损修复的解剖学基础[4-6]。

3.2 皮瓣内隐神经解剖基础[4]隐神经是一支较粗且恒定的纯感觉神经，股神经在腹股沟发出前皮支，一支支配大腿前面皮肤感觉，另发一支为隐神经，从大腿内侧面下行到膝内侧面，逐渐深入走行在缝匠肌深面，穿过内收肌腱膜，进入内收肌管，继续向下和大隐静脉一起顺膝关节内侧面位于皮下，向下走行于小腿内侧面，支配小腿内侧面和足内侧的皮肤感觉。隐神经在小腿上2/3走行于大隐静脉的后面，下1/3在小腿远端走行于大隐静脉的前侧，隐神经在小腿整个行程中，均在筋膜上走行。切取内踝上皮瓣时，携带隐神经与受区腓肠神经吻合，可形成吻合神经的带蒂皮瓣。

3.3 该方法的优点 根据我们应用的体会，该方法有下述优点：a)皮瓣的血管解剖较恒定，有较粗的穿支血管供血，血运较丰富，易于与受区愈合。b)手术方法简单、可靠，不牺牲肢体主要血管和神经。切取后对供区无明显的功能障碍。c)有明确的轴形血管供给皮瓣血运，以其为轴切取皮瓣，不受长宽比例的限制。d)用该皮瓣修复足部创面，厚薄适中，外形满意，不需行皮瓣修薄术。本组病例在随访中，没有因外形不满意，而行皮瓣修薄者。e)皮瓣携带的隐神经与腓肠神经解剖容易，长度适宜，而且粗细相当，均在2～3 mm左右，吻合操作方便。可恢复皮瓣的感觉，形成内踝上吻合神经的带蒂皮瓣，克服了常规带蒂皮瓣修复后无感觉恢复的缺点。由于可恢复皮瓣的感觉，因而该皮瓣耐磨，避免了溃疡的发生。使受区获得保护性感觉，增加了局部耐磨性。

3.4 操作注意事项 a)重视受区创面的清创。本组病例均由创伤所致，创面都有不同程度的污染，由于我们重视了受区创面的清创，因而术后皮瓣供区与创面受区均未发生感染，皮瓣全部成活，伤口愈合满意。b)皮瓣逆行向下切取时，能发现来自胫后动脉较大的穿支进入皮瓣蒂部，但术中不要刻意寻找到皮瓣的穿支血管，以免造成损伤。c)对同时伴有供区皮肤挫伤的病例，并不是手术禁忌证。我们认为；这取决于术前Doppler血流测定仪测定的胫后动脉在内踝上的皮肤穿支点受损与否，如供区皮肤挫伤伴穿支点受损，我们认为是手术禁忌证，而对穿支点未受损，虽有供区皮肤挫伤的病例，可用皮瓣延迟术进行手术。资料表明[7，8]，皮瓣延迟方法，可永久性、不可逆性地扩张皮瓣内血管，增加皮瓣血运，能提高皮瓣成活率。本组有3 例经皮瓣延迟均取得成功。d)尽管隐神经和腓肠神经是相对粗的皮神，我们仍强调应在手术显微镜下行吻合，重视神经吻合质量，有利于感觉神经的恢复。本组经随访受区感觉恢复较满意，两点分辨觉为6～9 mm。我们认为与重视神经吻合质量有关。e)防止皮瓣蒂部受压、以及有张力或锐性成角等因素对皮瓣血供的影响[9]，蒂部有张力时应行部分游离植皮。f)要重视供区创面的修复。我们主张取对侧腹股沟全厚皮片行网孔状植皮修复。这种方法修复后的供区外形较好，且取皮片区可一期缝合，优于从股部取皮片的方法。

3.5 该方法的缺点 a)皮瓣供区不隐蔽。b)供区创面需行游离植皮修复。

参考文献：

[1]张功林，葛宝丰.腓肠内侧动脉穿支皮瓣临床应用进展[J].实用骨科杂志，2010，16(10)：721-723.

[2]Winkel R，Tajsic N，Husum H，etal.Saphenous perforator flap[J].Oper Orthop Traumatol，2013，25(2)：152-161.

[3]张功林，丁法明，郭翱，等.游离胸背动脉穿支皮瓣桥式移植修复小腿软组织缺损[J].组织工程与重建外科，2010，6(4)：190-192.

[4]Zhang F，Zhang CC，Lin S，etal.Distally based saphenous nerve-great saphenous veno-fasciocutaneous compound flap with nutrient vessels：microdissection and clinical application[J].Ann Plast Surg，2009，63(1)：81-88.

[5]Darwish AM.Bipedicled flap in reconstruction of exposed tibia[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg，2010，63(1)：160-163.

[6]Ozdemir R，Kocer U，Sahin B，etal.Examination of the skin perforators of the posterior tibial artery on the leg and the ankle region and their clinical use[J].Plast Reconstr Surg，2006，117(5)：1619-1630.

[7]Kneser U，Bach AD，Polykandriotis E，etal.Delayed reverse sural flap for staged reconstruction of the foot and lower leg[J].Plast Reconstr Surg，2006，118(2)：571-572.

[8]Buckland A，Pan WR，Dhar S，etal.Neurovascular anatomy of sartorius muscle flaps：implications for local transposition and facial reanimation[J].Plast Reconstr Surg，2009，123(1)：44-54.

[9]张功林，甄平，陈克明，等.吻合大隐静脉的逆行缝匠肌带蒂肌皮瓣临床应用[J].实用骨科杂志，2013，19(10)：888-890.