经肱三头肌两侧入路治疗肱骨远端骨折

张智，吴晓满，陆俊峰，赵东升

(解放军第309医院骨科，北京 100091)

成年人肱骨远端骨折并不常见，约占全身骨折2%～6%[1]。由于肱骨远端解剖特殊，手术固定肱骨远端骨折具有一定挑战性，尤其对涉及关节面的骨折和骨质疏松患者，恰当显露骨折块，对于精准解剖复位及内植物放置极其重要。手术治疗肱骨远端粉碎骨折入路有多种，经典入路为经尺骨鹰嘴截骨入路，它最大限度地显露关节面，但也增加新的骨折和内固定物的应用，有骨不连和畸形愈合的风险。而通过肱三头肌两侧入路，经内外侧窗口也能够暴露肱骨髁间、滑车后关节面[2]，能够满足髁间复位及固定要求，保留肱三头肌的完整性，可以早期行肘关节功能锻炼。2008年10月至2011年10月，对我科采用经肱三头肌两侧入路治疗16 例肱骨远端粉碎骨折患者进行回顾性分析，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组16 例，男12 例，女4 例；年龄17～61 岁，平均36 岁；右侧11 例，左侧5 例。损伤机制：摔伤5 例，高处坠落伤9 例，车祸伤2 例，伴有同侧桡骨远端骨折1 例。骨折类型：按AO/ASIF分型，A型2 例，C型14 例，其中C1型8 例，C2型6 例，所有骨折均为闭合骨折，未合并有神经血管损伤。伤后至手术时间2～8 d。

1.2 手术方法 采用臂丛阻滞麻醉，上臂近端绑扎气囊止血带，侧卧位，患肢置于托板架上。均采用肘部后正中入路，深筋膜下解剖游离，将皮瓣向两侧牵开，首先于肱三头肌内侧缘与内侧肌间隔确定尺神经，解剖游离尺神经，近端到穿出肌间隔处，远端到发出尺侧屈腕肌第一运动支处，用橡皮条轻柔牵开。分别在肱三头肌内侧与肱二头肌间隙、肱三头肌外侧缘与肱桡肌间隙解剖分离到尺骨鹰嘴处，在外侧切开肘肌起始前半部连同肘肌前部一起牵向内侧，通过内外侧“窗口”暴露肱骨远端及滑车，直视下评估骨折移位、粉碎情况。骨折复位以鹰嘴窝解剖完整作为模板，按照“先关节面后骨折端”原则进行，先将滑车或肱骨小头解剖复位，用克氏针临时固定，使髁间骨折变为髁上骨折，然后再复位肱骨远端骨折，此时要注意有无肘内外翻及肱骨远端前倾角情况，用克氏针临时固定，C型臂X线机透视，检查复位情况。复位满意后，12 例采用垂直双钢板固定，4 例采用平行双钢板固定。固定完毕后再次C型臂X线机透视检查，并被动活动肘关节，检查骨折稳定性及肘关节活动情况。闭合切口前11 例尺神经进行前置，5 例尺神经保留原位。放置引流管，伸直位包扎。术后第2天拔除引流管，开始肘关节被动屈伸功能训练，每天2～4次。术后1周疼痛肿胀减轻后，逐步增加肘关节主被动锻炼次数及活动度。定期复查X线片，了解骨折愈合情况。

2 结 果

本组16 例均获得随访，随访时间12～24个月，平均15个月。所有骨折均愈合，无感染。末次随访时，肘关节平均屈曲度数为125°(范围95°～140°)，平均屈曲挛缩23°(范围0°～85°)。前臂旋前平均为70°(范围40°～80°)，前臂旋后平均为83°(范围70°～90°)。所有肘关节均稳定。采用Mayo肘关节评分(mayo elbow performance index，MEPI)[3]，平均90分(65～100分)，其中优6 例，良8 例，差2 例，优良率为87.5%。2 例术后出现尺神经迟发性麻痹，均发生在术中未行尺神经前置患者中，经观察1个月后无改善，再次行尺神经前置术。有1 例出现肘关节前方异位骨化。有1 例出现轻度创伤性肘关节炎。典型病例影像学资料见图1～4。

3 讨 论

肱骨远端骨折手术入路要求能够充分暴露肱骨远端骨折块，能在直视下解剖复位关节面，同时要求对伸肘装置损害降到最低。传统认为经尺骨鹰嘴截骨入路能最大程度暴露肱骨远端关节面，成为治疗肱骨远端骨折入路的“金标准”，但其缺点也明显，包括手术时间延长，增加新的骨折和内植物的应用，有骨不愈合、畸形愈合的风险。经肱三头肌两侧入路于1972年由Alonso-Llames[4]描述，用于治疗儿童肱骨髁上骨折闭合复位失败的患者。2003年Schildhauer等[2]扩展该手术入路，通过肱三头肌内外侧窗口，直视下暴露肱骨远端骨折块，能满足髁间复位和牢固固定的要求，保留三头肌解剖连续完整性，有利于术后早期功能锻炼，防止关节强直。我们体会对于C1、C2型骨折适合经肱三头肌两侧入路进行复位固定，而对于复杂C3型骨折，经肱三头肌两侧入路不能充分暴露滑车远端关节面，我们有3 例C3型骨折术中改为经尺骨鹰嘴截骨入路进行复位固定，未统计在本组范围内。本组结果表明肘关节屈曲范围为95°～140°，平均屈曲挛缩23°，有良好功能，得益于早期功能锻炼结果。Erpelding等[5]临床研究结果表明，经肱三头肌两侧入路患者术后伸肘力量与健侧对比下降10%。

图1 18 岁男性患者术前X线片示右侧肱骨远端C1型骨折

图2 术后3个月X线片可见接骨板垂直平面放置

图3 24 岁女性患者术前X线片示左肱骨远端C2型骨折

图4 术后12个月X线片可见接骨板平行放置

近年来随着内固定的发展，以及考虑到术后早期功能锻炼与肱骨远端解剖特点，采用解剖型双侧接骨板重建肱骨远端内外侧柱达成一致共识，但就接骨板如何放置仍有争议[6-10]。我们的经验是对于简单C1、C2型骨折，有良好骨储量，用双钢板垂直放置固定简便、省时，也能避免平行钢板放置时外侧钢板突起刺激皮肤，但对于骨质疏松患者或严重远端粉碎骨折建议用平行钢板固定。本组有12 例采用垂直双钢板固定，4 例采用平行双钢板固定，就骨折愈合情况、关节活动度来看，无明显区别。目前文献报道[7，11]手术治疗肱骨远端骨折，异位骨化发生率为0～20%，并不常规推荐使用预防异位骨化措施。本组未进行预防异位骨化治疗，有1 例出现肘关节前方异位骨化，但对肘关节活动影响小，未进行处理。关于术中是否对尺神经前置，有不同观点。Ruan等[12]将29 例肱骨远端骨折术前合并尺神经症状患者随机分为两组，一组为尺神经前置组，另一组为尺神经未前置组，结果表明，尺神经前置组15 例中有12 例术后尺神经完全恢复，而在未前置组14 例中，有8 例术后尺神经完全恢复，两组差异有统计学意义。Vazquez等[13]对69 例肱骨远端骨折未合并尺神经麻痹患者进行回顾性分析，分为两组，一组为尺神经前置组，另一组为尺神经未前置组，结果表明，术后总的尺神经麻痹发生率为20%，但两组间差异无统计学意义。目前一般认为如术前有尺神经症状，术中应将尺神经前置。本组出现尺神经麻痹症状者，均发生在术中未行尺神经前置的患者中，因此我们认为为避免尺神经损伤，术中应轻柔牵拉，在闭合切口前应将尺神经前置，以免在术后功能锻炼过程中尺神经与内植物发生摩擦，导致损伤。

本研究不足之处是属于回顾性研究，病例数量有限，对伸肘力量未进行测定，还有待于进一步对保留伸肘装置入路和其他破坏伸肘装置入路进行比较研究，也未把复杂C3型骨折纳入本组内。但本组结果表明，对于C1、C2型骨折，经肱三头肌两侧入路能够满足复位固定要求，近期疗效满意。

参考文献：

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