膝后侧倒“L”形入路治疗胫骨后侧平台骨折

叶俊星，马龙驹，翁海忠，史海山，杭海峰，徐又佳

(1.江苏省无锡市第三人民医院骨科，江苏 无锡 214041；2.江苏省扬州市江都人民医院骨科，江苏 扬州 215000；3.苏州大学附属第二医院骨科，江苏 苏州 215007)

胫骨平台骨折是常见的关节内骨折之一，涉及胫骨平台后侧的骨折是其中的一种类型。随着现代医学的快速发展，后侧平台骨折越来越受到临床医生的重视，这种骨折若不能得到有效的治疗，会给患者造成严重的跛行、功能障碍、创伤性关节炎等创伤后遗症。所以对涉及胫骨平台后侧的移位骨折进行合理有效的治疗具有重要的临床意义。笔者自2009年8月至2013年8月采用膝后侧倒“L”形入路，“T”形钢板固定治疗胫骨后侧平台骨折，并进行跟踪随访，结果疗效显著，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对2009年8月至2013年8月对36 例患者采用膝关节后侧入路行胫骨平台后侧骨折复位“T”形钢板内固定，并进行跟踪随访。患者均为闭合性骨折，其中男22 例，女14 例；年龄34.5～61.4 岁，平均45.6 岁。11 例合并半月板Ⅳ级损伤，7 例合并胫骨髁间嵴撕脱骨折。电动自行车摔伤10 例，坠落伤5 例，车祸伤21 例。住院后根据骨折的严重程度行跟骨牵引及抗凝、消肿治疗，3 例经降血糖治疗，5 例控制高血压。受伤至手术时间5～17 d，平均7.6 d。

所有患者术前均摄患侧膝关节的X线片、CT扫描及三维重建、MRI检查。根据AO分类，胫骨平台后侧骨折属41-B3型，但很难将其归入Schatzker分类的Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型中的任何一种[1]。因此，通过CT三维重建后明确骨折涉及胫骨平台后侧有着重要的临床意义。本组病例均涉及后侧平台骨折。

单纯后侧平台骨折者，采用膝关节后内侧倒“L”形入路进行复位固定，合并前、后侧平台骨折者采用前外侧合并后内侧倒“L”形入路进行复位固定。后侧平台固定采用T形钢板，关节面塌陷患者取自体髂骨进行植骨，骨缺损严重者适当加用人工骨填充，见图1。

1.2 手术方法 连硬外麻醉或全麻成功后，患者取俯卧位(单纯后侧平台骨折)，或侧俯卧漂浮体位(前、后平台骨折)。常规碘伏消毒、铺巾、上驱血带充气止血。

图1 膝后内侧“L”形切口示意图

于膝关节后内侧做倒“L”形切口，横行部分位于腘横纹，纵形部分位于半腱肌后缘。由半腱肌与腓肠肌内侧头间隙进入，保护隐神经，切开半膜肌附着，骨膜下显露骨块。从关节囊与半月板连接处横行切开，用缝线将半月板向上拉起，显露胫骨平台后内侧关节面。于膝关节伸直或过伸位将骨块复位，“T”形钢板塑形后由后向前以螺钉固定。术中C型臂X线机透视见骨折对位对线良好、内固定稳妥后，仔细缝合切开的半月板，如遇软组织撕裂严重缝合困难，可将牵引缝线与钢板钉孔或螺钉尾部打结固定。

1.3 术后处理 术后用棉垫加压固定患侧膝关节。术后第1天，鼓励患者行股四头肌等长收缩及踝关节各向活动。术后第3天在CPM机辅助下适当进行被动膝关节活动，逐步鼓励患者主动进行患肢膝关节的屈伸功能锻炼，尽可能在术后2周内达到0°～100°。并开始逐步扶双拐下地，患肢不负重行走。3个月后根据骨折愈合情况弃拐负重行走。于术后6周、12周、6个月、每年门诊随访，复查X线片，观察骨折愈合情况。骨折愈合后用美国特种外科医院(the hospital for special surgery，HSS)膝关节评分[2]进行膝关节功能评估。

2 结 果

全部患者伤口均一期愈合，未出现神经及血管损伤。术后即刻根据关节面塌陷、髁部变宽程度及是否存在成角畸形等对患者进行Rasmussen放射学评分[3]，最高18分，最低0分。本组病例16～18分，平均17.4分。本组随访6个月至3年，平均1.8年。随访期间未发生膝关节急慢性滑膜炎、内固定物松动断裂、骨不连等并发症。36 例患者均获得骨折愈合，愈合时间10～20周。骨折愈合后HSS评分77～98分，平均89.4分。术后3年，膝关节屈伸活动范围0°～135°。典型病例影像学资料见图2～4。

图2术前X线片示胫骨平台内后侧骨折，部分塌陷 图3术前CT提示胫骨内后侧平台合并外侧平台骨折，部分塌陷 图4术后复查X线片示骨折复位良好，内固定稳定

3 讨 论

胫骨平台骨折是常见的关节内骨折之一，其中后内侧平台劈裂约占双髁骨折的1/3，由于骨折线位于胫骨平台后侧的冠状面，正位X线片上难以发现，临床上容易忽视而导致严重的后果[4]。胫骨平台后髁骨折常见的损伤机制为膝关节屈曲位受到轴向暴力作用，股骨髁和胫骨平台后侧髁发生碰撞，由于前者的骨质强于后者，通常造成胫骨平台后髁在冠状面上的劈裂或塌陷骨折[4，5]。有学者[6]从CT及解剖学角度提出胫骨平台三柱理论，胫骨平台后髁为后柱，胫骨平台后柱骨折及伴随关节面塌陷如复位不良，必然导致膝关节稳定性下降、疼痛及关节功能障碍等并发症发生。胫骨平台后侧骨折累及关节面，适用关节内骨折的治疗原则，即解剖复位关节面，恢复正常的力线，进行坚强的固定，以求早期进行功能锻炼[7]。所以早期对涉及胫骨平台后侧的移位骨折进行复位固定，具有重要的作用。

对胫骨平台后内侧骨折特别是冠状面骨折线偏正中的病例，采用AO经典的后内侧手术入路时鹅足对胫骨近中央部位骨块的显露会造成阻挡，且该切口不易观察半月板和关节面[8]，而采用后内侧“L”形入路经腓肠肌内侧头与半腱肌间隙暴露胫骨后侧，可避免内侧鹅足的阻挡。通过本组病例我们认为，对胫骨平台后侧劈裂骨折或粉碎骨折，通过半腱肌与腓肠肌内侧头间隙进入进行复位及固定效果良好，力学稳定性强，注意复位时需保持膝关节过伸，通过软组织牵拉间接复位。孙辉等[9]通过分析膝关节后内倒“L”形入路在胫骨平台后侧应力骨折治疗中的有效性和安全性，发现经单一后内侧倒“L”形入路可以显露胫骨近端后侧结构，包括胫骨后内侧髁、后外侧髁、后交叉韧带止点等结构。他们认为经解剖学研究证实胫骨平台后内侧倒“L”形入路具有损伤小、安全性高、解剖简单、暴露直接的优点，是治疗胫骨平台后侧骨折及累及胫骨近端后侧损伤的有效路径。张金利等[10]报道了后侧入路内固定治疗胫骨平台后侧骨折的近期疗效，随访3个月至2年，平均1.6年，全部病例均获得影像学上的骨性愈合。他们认为，当胫骨平台骨折表现为以后侧为主时，应选择后外或后内侧手术人路，于直视下进行复位及固定，便于操作，术后近期疗效满意。

在内固定物的选择上，由于平台后方的解剖轮廓不规则，干骺端移行区弯度较大，使各种钢板难以精确塑形与骨折端帖附，又没有相关的形态解剖学描述，临床上尚无符合该解剖特点的内固定物。有学者[1，11-13]尝试使用有限接触加压接骨板、重建钢板、T形钢板、小型T形钢板及三叶草钢板等适度预弯后进行支撑固定，其短期临床效果无明显差别。Zeng等[16]通过体外模拟胫骨平台后内侧劈裂骨折生物力学试验对四种不同固定方式进行比较：前后方向拉力螺钉、前外侧锁定钢板、前内侧有限接触自动加压钢板和后内侧“T”形支撑钢板，结果显示后内侧“T”形支撑钢板固定胫骨平台后内侧劈裂骨折承载的支撑力最大，骨折块垂直移位最小，而单纯前后方向拉力螺钉的固定强度最差。我们在临床上也观察到单纯拉力螺钉从前向后固定胫骨平台内侧劈裂骨折失败的病例。张俊等[15]报道经后侧入路T型钢板支撑固定胫骨平台后侧骨折，随访6～14个月，Rasmussen放射评分16～18分，膝关节HSS评分86～100分，疗效满意。

本组患者均采用膝后侧倒“L”形入路，“T”形钢板螺钉固定胫骨后侧平台骨折，随访6个月至3年，平均1.8年。随访期间未发生膝关节急慢性滑膜炎、内固定物松动断裂、骨不连等并发症。36 例患者均获得骨折愈合，愈合时间10～20周。骨折愈合后HSS评分77～98分，平均89.4分。术后3年，膝关节屈伸活动范围0°～135°，疗效显著。这表明，采用膝后侧倒“L”形入路、“T”形钢板螺钉固定胫骨后侧平台骨折，近期疗效满意。

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