胫骨髓内钉联合阻挡钉治疗胫骨干骺端骨折

郭伟，杜静德

(襄阳市中心医院北区骨科，湖北 襄阳 441003)

交锁髓内钉固定是胫骨骨折的常用治疗方法，但对于胫骨干骺端骨折，由于存在髓腔宽大、骨折线邻近关节等因素，往往限制了髓内钉的应用。既往曾有应用阻挡钉联合普通胫骨髓内钉治疗胫骨干骺端骨折的研究，但由于普通髓内钉本身在构造上的缺陷，治疗效果差强人意。为提高临床疗效，河北省襄阳市中心医院自2009年9月至2012年3月，采用胫骨髓内钉联合阻挡钉治疗了37 例胫骨干骺端骨折，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者共37 例，男26 例，女11 例；年龄24～65 岁，平均41 岁。其中开放骨折2 例，先清创缝合后，择期手术。胫骨近端骨折14 例，骨折线距胫骨平台5～9 cm，平均7.2 cm。胫骨远端骨折23 例，骨折端至踝关节距离4～11 cm，平均6.7 cm。致伤原因：车祸伤22 例，打伤7 例，摔伤8 例。X线片均见明显骨折，其中成角移位明显者15 例，侧方移位者12 例，粉碎性骨折10 例。CT见均未涉及关节面。所有患者均有明显的患肢肿痛及下肢纵轴叩击痛，11 例患者局部见明显畸形，足背动脉可触及，未见骨筋膜室综合征表现。伤后5～11 d手术治疗，平均7.8 d。纳入标准：a)年龄应大于18 岁；b)骨折原因为非病理性；c)随访时间超过半年。排除标准：a)涉及关节面的干骺端骨折；b)有严重的心脑血管疾患、有严重的糖尿病等无法耐受手术的。

1.2 手术方法 术前测量对侧胫骨长度及髓腔宽度，按比例准备好合适的髓内钉。所有患者均平卧位，膝关节可屈曲90°，常规采用连续硬膜外麻醉。使用闭合复位技术，应用牵引，外固定架或经皮复位钳临时固定。髌骨下纵形切口，长约5 cm，切开髌韧带，显露胫骨平台斜坡处，依次开口、扩孔，按10°的角度插入导针至骨折近端，C型臂透视观察骨折成角方向，预定阻挡螺钉位置，根据具体情况置入1枚或2枚3.0克氏针充当阻挡钉，穿过双层皮质。常规将阻挡钉置于骨折端成角凹侧，有时为消除骨折向前的成角，也可将其置于胫骨后侧。将断端复位后，导针插入骨折远端，依次扩髓，从8.5 mm开始扩髓，扩髓的宽度应大于设计的髓内钉直径0.5～1.5 mm，插入主钉，透视见主钉通过“缩窄”的髓腔进入远端，骨折位置良好，将克氏针更换为皮质骨螺钉。根据骨折的位置，远端行冠状位、矢状位及斜位的交锁固定，近端多平面固定，缝合切口。术后引流48 h，常规应用抗生素24 h，术后24 h后即行踝泵功能锻炼，定期复查X线片，4周后根据X线片情况逐步负重。

2 结 果

患者均获随访10～22个月，平均15个月。术后1、3、6、9个月复查正侧位X线片，判断骨折生长情况及内固定物有无断裂。术后骨折端对位、对线良好，在冠状面和矢状面成角均小于5°。所有骨折均骨性愈合，愈合时间4～7个月，平均5.2个月。无骨不连，无感染，无内固定断裂。术后仅2 例出现膝前痛，考虑为刺激髌腱所致，骨折愈合后取出内固定，症状消失。结果根据Johner-Wruhs[1]临床评分，优32 例，良4 例，可1 例，优良率为97.3%。典型病例影像学资料见图1～3。

3 讨 论

胫骨干骺端骨折是胫骨的常见骨折，由于其髓腔宽大，骨折线邻近关节，故往往采用钢板固定，但因为局部软组织较少，容易出现钢板外露、切口坏死、骨髓炎等并发症。为了减少软组织损伤及骨不连的发生，就要尽量闭合复位以避免破坏骨折端血供，髓内钉固定干骺端骨折成为了一种新思路。但由于干骺端髓腔宽大，即使应用普通交锁髓内钉也往往难以达到良好的固定效果。于是阻挡钉便应运而生，由于其“缩窄”髓腔的作用，使得传统髓内钉的固定效果有所提升。Krettek等[2]曾应用阻挡钉治疗胫骨干骺端骨折取得良好效果。但由于传统髓内钉本身的构造缺陷，限制了其在部分干骺端骨折，特别是邻近关节的骨折的应用。传统髓内钉仅两端各2枚锁定孔，且均距两端较远，远端锁定孔距末端仅40 mm，对于很多干骺端骨折仅能上1枚锁钉，甚至无法锁定。

图1 胫骨远端骨折术前X线片

图2 术后正位X线片，在骨折凹侧置入阻挡钉

胫骨髓内钉联合阻挡钉较好的解决了这个问题。此种髓内钉近端5枚钉孔，远端4枚。近端交锁钉孔的位置离髓内钉顶点的距离分别为14、20、30、36、57 mm，远端孔的位置离髓内钉末端的距离分别为5、13、22、37 mm[3]，确保了干骺端骨折的多锁钉固定。近端锁定特点：三个独创的锁定设计，使用松质骨锁定钉，增加了近端第三骨折块的稳定性。常规的两颗自内而外的锁定钉，可加压与动力化。由于新型髓内钉可在冠状位、矢状位及斜位多方向、多平面固定，进一步加强了稳定性。

图3 术后侧位X线片，在远、近端均行多平面固定

由于干骺端的髓腔较为宽阔，单纯应用髓内钉固定容易出现骨折的不稳，另外闭合复位容易出现复位困难和复位的对线不良，因此应用阻挡钉的目的就是维持复位对线和骨折端的稳定。阻挡钉协助骨折复位并保持稳定的原理就在于三点固定，这三点分别为长骨的峡部、阻挡钉和髓内钉末端锚点或者插入点，在髓腔内建立三点固定从而对抗软组织的不平衡，进而实现复位。阻挡钉的置入也有一定的技巧，当髓内钉远端锚点不够或者入口太宽，髓内钉固定合并两个阻挡钉置入。当远端锚点不够时，为实现三点固定，我们需要置入第2枚阻挡钉，其位置为短骨折块、远离骨折的畸形的凸面，靠近髓内钉末端。当髓内钉插入点过宽也如此，此时过宽的入口并不能作为三点固定的一份子来避免对线不良，同样的利用第2枚阻挡钉来解决这个问题，插入的位置是短骨折段、远离骨折、轴位畸形的凸面，从而重建三点固定和对线。经髓阻挡钉的使用，不仅仅是使髓管狭窄，更重要的是纠正不平衡的软组织所造成的轴向移位，因为通过三点的布置能像张力带一样中和软组织的张力。如果两个平面都有移位，可以置入2枚阻挡钉，每个平面1枚。

关于解剖型髓内钉置入的注意事项：a)开口点决定了髓内钉的位置，出现偏差可能加大骨折移位。在正位片上，开口位于髓腔轴线上，髁间隆突的外侧结节。侧位片上，位于胫骨平台的斜坡处。b)为防止损伤后侧的血管、神经，导针和开口钻在钻入时应注意方向，避免钻到胫骨后侧皮质，并使膝关节尽可能屈曲。c)髓内钉的插入深度，对远端骨折块非常重要和关键。应尽量向远端插入，必须保证有两颗锁定螺钉位于骨折远端。d)近端骨折推荐锁定近端三根螺钉，以中和或减轻股四头肌的收缩导致骨折块的移位力量，以及髓内钉插入装置对软组织的压力。

综上，胫骨髓内钉联合阻挡钉治疗胫骨干骺端骨折的临床效果良好，进一步扩大了治疗范围，治疗效果优于传统内固定，为胫骨干骺端骨折的治疗提供了新思路。

参考文献：

[1]Johner R，Wruhs O.Classification of tibial shaft fractures and corre-lation with results after rigid internal fixation[J].Clin Orthop Relat Res，1983(178)：7.

[2]Krettek C，Stephan C，Schandelmaier P，etal.The use of Poller screwsin the stabilising tibial fractures treated with small diameter in-tramedullary nails[J].J Bone Joint Surg(Br)，1999，81(6)：963-968

[3]林成寿，刘寿坤，吴锦清，等.AO解剖型胫骨髓内钉微创治疗胫骨远端骨折[J].创伤外科杂志，2010，12(6)：520-522.