网格状坐标定位器在四肢内固定物取出术中的应用研究

蔡源源，牛文利，夏元，孟明柱，李新庆*

(1.常州市第二人民医院整形美容科，江苏 常州 213004；2.常州市第二人民医院创伤骨科，江苏 常州 213004)

螺钉和钢丝内固定物是四肢骨折后常用的内固定材料，在骨折愈合后需要将其取出，但是与钢板上螺钉不同，单个的内固定物位置和层次无规律可循。传统手术方式是在C型臂下，逐层切开分离，反复确定内固定物位置，进入螺钉所在位置或者钢丝打结处，完成取出内固定物手术。而我们利用C型臂和网格状坐标体外定位器在体外对内固定物进行体表精确定位后再进行手术取出。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年12月至2013年1月行骨折内固定取出患者54 例，男32 例，女22 例；年龄18～76 岁；内固定时间6～12个月24 例，12～24个月30 例。其中螺钉内固定物30 例，钢丝内固定物24 例，移动式C型臂系统和网格状坐标定位器(自行研制)。

1.2 定位方法和分组方式 网格状定位器主要由52根相互交叉的直径0.5 mm的圆柱形铁丝编织成正方形网格而形成的。横轴方向26根铁丝，每根铁丝相距1 cm，分别在铁丝上黏连铅字A～Z这26个英文大写字母；纵轴方向26根铁丝，每根铁丝也相距1 cm，在铁丝上黏连铅字1～26这26个阿拉伯数字。使用时，将本定位器贴合于欲取出的内固定所在区域皮肤上，X线垂直于皮肤照射，这样组成的铁丝网及其铅字与体内内固定都将被显影在同一张影像上。读出内固定所在的坐标点(见图1～2)，在网格状坐标定位器下的皮肤上予以标记笔标记。

图1 C臂机下网格状坐标定位器定位钢丝和螺钉的位置

54个患者随机编为三组，分别为在网格定位器下X线定位的X线网格组(n=18)，传统的使用X线定位的X线无网格组(n=18)，无网格定位器也无X线的无定位组(n=18)。因为每个患者的螺钉或钢丝数均不同，为了更好评价各组指标差异，我们将涉及手术切口的评价指标如手术时间、切口长度、出血量按螺钉数或者钢丝数平均。

1.3 手术方式 所有手术均由一位操作熟练的医生主刀完成。手术术前半小时应用抗生素预防感染。应用臂丛或者连续硬膜外麻醉。常规消毒铺巾。根据所标记的螺钉钢丝所在点，在与皮肤垂直的方向刺入针尖至针尖抵抗处，注射0.1～0.3 mL美兰，用于标记螺钉或钢丝的深度，并保留针头进行皮内定位。手术刀垂直切开标记处皮肤约0.5～1 cm长，暴露切口，分离皮下组织至美兰处，同时根据针尖的位置进行再次定位，找到并取出其下内固定物。

图2根据网格状坐标定位器指示的位置标记出螺钉的位置

1.4 术后处理 术后常规复查X线片，在医生指导下进行肢体康复训练，术后10～14 d拆线。

2 结 果

术后随访3～12个月，平均为6个月。患者手术切口均一期愈合，未发生再骨折、周围神经及大血管损伤、感染等。X线网格组的辐射强度(14±4)mAS和X线无网格组的辐射强度(70±9)mAS相比，差异有统计学意义(P<0.05)。X线网格组的按螺钉数或者钢丝数平均手术时间(3.1±0.5) min、切口长度(0.8±0.2) cm、出血量(3.3±0.6) mL；X线无网格组手术时间(6.4±0.7) min、切口长度(1.5±0.5) cm、出血量(6.1±1.2) mL；无定位组手术时间(8.5±1.2) min、切口长度(2.5±0.9) cm、出血量(8.4±1.1) mL，各组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

3.1 目前体外定位现状 目前的体外定位方法有CT和计算机辅助导航系统、X线定位、B超定位、关节镜下定位、模板钢板定位和定位尺定位等。各个定位方法各有利弊。CT和计算机辅助导航系统[1]等先进的辅助定位手段可以做到精确定位，但是这些定位手段因设备代价昂贵而难以普及。C型臂下定位虽然应用广泛，实用性强，但是往往需要多次拍摄，辐射量较大并且定位精确度受术者的经验影响较大。B超定位[2]优点是无放射性污染，实时判断内固定位置，缺点是需要专业人员操作。关节镜下定位[3]取出内固定物优点是操作精细，缺点是代价较高，无法广泛开展。徐昕等[4]使用模板钢板在体外比照定位螺钉所在位置，可以解决一部分钢板及螺钉的定位问题，但是因为钢板的型号多样，需要准备多种钢板模板，从而限制了使用。邓永岱等[5]使用自制的镂空的直钢尺可以解决一部分钢板螺钉处定位问题，但是对于位置不在同一直线上的螺钉和钢丝等就定位不准或无法定位，实用性不强。

传统内固定取出手术是先根据术前拍片确定内固定物位置，自原有手术切口进入，逐层分离，找到内固定物。但是，由于受伤后软组织的肿胀、骨折断端的错位、切口设计的偏差等原因，使得内固定物暴露不清，造成患者二次组织损伤大，X线照射剂量高，住院时间和医疗费用等增加。因此我们需要使用经济方便的定位技术来减轻手术对组织的损伤，减小对患者的放射剂量，减少手术并发症的发生。

3.2 网格状坐标定位器的设计理念 网格状定位器应用经纬坐标原理，理论上，网状定位器网上的任意点都有唯一坐标，可以定位任意形状钢丝或螺钉的位置，增加定位的精确度。

读数方式：网格状定位器的两条轴分别用英文字母和阿拉伯数字标记，读数时可使用坐标读法，即规定A→Z为纵轴正向，1→26为横轴正向，再将每格平均分成10小格来读出估计值，读数时纵轴横轴都要加上约读的数，如(A+0.3，1+0.2)。然后使用标记笔进行体表标记。约读的误差会造成最终位置的判断的偏差，而如果减小两条轴之间的间距虽然可以减小约读的偏差却又有可能引起对其下内固定物的遮挡，所以针对不同规格的内固定物应该使用不同间距的定位器，还需要在这方面继续完善实验。并且，要注意定位器密切贴合定位部位，并且保证X线垂直皮肤进行拍摄，最大减小定位误差。

对于螺钉或者钢丝这样不规则的内固定物，知道它们的深度后更方便寻找位置。所以我们使用注射美兰的方式来确定寻找的方向，所要注意的是美兰的注射量不可过大，并且注射后尽快手术，以免扩散开反而影响位置的判断。

网格状坐标定位器是在X线下定位内固定物的新型定位器，所以仍旧具有难以避免的X线的辐射污染，同时也没有计算机辅助导航精确和即时，并且也不能精确判断内固定的深度。但是作为一种辅助定位手段，其具有减轻对患者的手术创伤、手术时间短、降低辐射污染的优点，基层单位可考虑使用。

参考文献：

[1]Ewers R，Schicho K，Undt G，etal.Basic research and 12 years of clinical experience in computer-assisted navigation technology：A review[J].Int J Oral Maxillofac Surg，2005，34(1)：1-8.

[2]冉琳，王姝，彭勤中，等.超声定位下骨内同定物取出术的临床应用[J].中国超声医学杂志，2008，24(9)：88.

[3]杨华清，张卫国，徐昕，等.关节镜下内固定钢板取出[J].中国骨与关节损伤杂志，2007，22(1)：78-79.

[4]徐昕，张卫国，董耘，等.微创模板法内固定钢板取出术[J].中华骨科杂志，2008，28(3)：244.

[5]邓永岱，牟宇科，张玉华，等.体外定位器联合套筒式组织导向分离器在四肢内固定物取出手术中的临床应用[J].湖南中医药大学学报杂志，2009，29(9)：48.