张力带别针系统内固定治疗髌骨骨折疗效评价

陈芙蓉，王彦红，付常见

(西山煤电公司古交矿区总医院骨科，山西 古交 030200)

髌骨是人体内最大的籽骨，位于股四头肌内。它的功能是增加了股四头肌腱的力学优势，有助于股骨远端前方关节面的营养供给，保护股骨髁免受外伤，并将股四头肌腱的拉伸应力传导至髌腱。还通过增加伸膝装置至膝关节旋转轴线的距离，改善了股四头肌效能，增加了股四头肌的力臂[1]。所以说髌骨对于膝关节的功能很重要。髌骨骨折约占全身骨折的1.65%[2]，是由于受到直接暴力或者间接暴力而形成。目前认为精确的复位、牢固的内固定及正确的早期康复锻炼，是骨折良好预后的前提条件。自AO学派创建以来，采用克氏针及钢丝张力带内固定治疗髌骨骨折，疗效显著。笔者自2011年1月至2013年9月采用由新型的别针及钢丝组成的张力带治疗32 例髌骨骨折，疗效好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我科于2011年1月至2013年9月，治疗髌骨骨折32 例，均为新鲜骨折。受伤原因：摔伤14 例，车祸伤8 例，重物砸压伤10 例。右侧18 例，左侧14。其中，伴韧带损伤3 例，复合其他部位骨折伤6 例，Ⅰ度开放性骨折2 例，骨折时间2 h～2 d不等。手术时间为伤后1.5 h～8 d，平均6 d。本组病例来院后，常规行X线片检查及三维CT重建，以方便了解骨折形态及移位情况，为下步手术治疗做好准备。笔者采用张力带别针系统，它由金属骨针及钢丝组成，别针呈直型，由针尖、针体及针头组成，针头带有孔，供钢丝穿过，针头与针尾处有一易断点，在此处术中易于折断。

1.2 治疗方法 麻醉成功后，取患者仰卧位，常规消毒铺单，驱血后使用止血带止血，术区常规使用手术贴膜，术中使用长方体的木垫，放于患肢小腿下方，适当屈曲膝关节，取膝前正中直切口，逐层切开皮下、浅筋膜，适当用锐刀向两侧分离浅筋膜，之后用缝线缝合切口皮缘和两侧皮肤，方便术中显露骨折端，去除肉芽组织以利于骨折解剖复位，去除细小的骨折碎屑，以防术后形成游离体。术中先了解骨折类型及各骨折块之间的关系，将较大的骨折块先用复位钳复位，较小的骨折块复位后，用丝线缝合或者临时复位钳固定。复位满意后将膝关节屈曲45°，于髌骨上缘进针点小切口切开股四头肌腱，在切开处顺行由骨折近端向远端，先纵形平行穿入2根直径1.5 mm的克氏针，之后拔出，再换用金属骨针，进的深度以针孔距离骨面5 mm为佳。随后在针头的孔中先穿入直径1.0 mm的钢丝，术中先借助腰麻穿刺针引导钢丝紧贴髌骨骨质，于金属骨针的下方通过，先进行环形内固定；之后再选同样的钢丝，穿过针头的孔紧贴髌骨骨质，进行“8”字形内固定。之后用打孔器将张力带别针的头部推向骨质，之后折断针尾。最后在膝的外上象限处收紧钢丝，剪短后折弯，埋于髌腱内。对于术中较小的骨折块，可用直径1.5 mm的克氏针内固定，并保留。固定成功后，被动屈伸膝关节，确认内固定是否牢靠及骨折有无微动。术中透视见侧位关节面平整，内固定满意。最后剪短针尖，保留约5 mm的长度。冲洗后，缝合髌骨骨膜及髌韧带的扩张部。缝合浅筋膜与皮肤，术中放置一橡皮条引流，无菌棉垫加压包扎止血，停用止血带，术毕。

1.3 术后处置 术后预防性应用抗生素24 h，术后24 h内切口换药，同时拔出引流条。术后切口常规红外线烤灯，预防切口脂肪液化及消肿治疗，术后5 d内，被动垫膝，做股四头肌腱等长收缩锻炼，术后5 d，主动屈伸关节锻炼，也可应用CPM机辅助锻炼。

2 结 果

本组32 例均获随访，随访时间为10～12个月。所有患者术后切口无感染，一期愈合。术后骨折达到解剖复位或接近解剖复位，骨折均顺利愈合，愈合时间为2～4个月，平均3个月，未出现钢丝滑脱和退针现象。采用陆裕朴等[3]评定标准对膝关节功能进行评定，优：膝关节功能正常，无疼痛，无肌肉萎缩，行动自如，屈伸及下蹲无困难；良：膝关节功能接近正常，无疼痛，轻度肌肉萎缩，行走自如，下蹲稍差；可：有时疼痛，有肌肉萎缩，屈伸受限，但大于90°，平地行走无跛行，上下楼梯均不便；差：疼痛，有肌萎缩，屈伸不足90°，上下楼和下蹲困难。本组优25 例，良4 例，可2 例，差1 例，优良率90.6%。笔者体会张力带别针系统内固定治疗髌骨骨折有钢丝不会滑脱、不会退针的特点，能早期功能锻炼，后期骨折愈合好，关节功能恢复好。典型病例影像学资料见图1～4。

图1 别针系统各组成部分

图2 打孔器

3 讨 论

3.1 手术入路的选择 手术入路的正确选择，是获得良好复位的关键。手术入路有两种，即“鱼嘴样”弧形切口和膝前正中直形切口。前者在以前常用，后因为此切口常可引起术后组织黏连，不利于膝关节活动锻炼，目前很少采用；考虑到患者以后可能做膝关节置换手术，目前常采用纵形切口。

3.2 内固定的选择 传统的克氏针及钢丝张力带固定后的缺点：a)肌腱及周围的软组织往往受到克氏针两头尖端的刺激形成假性滑囊炎，产生疼痛。b)术后膝关节锻炼，克氏针容易松动，钢丝容易滑脱，致内固定松动，出现顶皮，致患者在膝关节活动中出现疼痛，甚者出现骨折移位，手术失败。以上这两因素均影响患者的膝关节康复和功能，需要二次手术来解决，给患者带来痛苦和不便。金属骨针较传统的克氏针，多了个圆形的头，头部有一个孔。这个孔很重要，它可通过双道钢丝，这样金属骨针和钢丝可结合在一起，成为一个整体，实现有效的骨折复位，固定可靠，避免发生骨折移位，可明显减少克氏针的松动和退针情况的发生。隐蔽的圆形头部设计将组织刺激减少到最低限度。

图3 髌骨骨折术前正侧位X线片

图4 张力带别针系统内固定术后正侧位X线片

3.3 手术技巧及注意事项 a)术中显露骨折时，可以适当切除部分骨膜。b)术中进针的时候，进的太深，针尾的孔未显露充分，不方便钢丝穿过；进的太浅，穿过钢丝之后，针尾露的太长，再向下打压金属骨针，这样钢丝会卡压股四头肌腱，引起伸膝装置损伤。c)术中穿入金属骨针时，在冠状面上尽量让其在接近关节软骨骨质处通过，这样张力带效果会更好。另外金属骨针要平行关节面穿过，2根金属骨针与髌骨中心距离尽量相等，这样可以增强内固定的稳定性。d)穿入金属骨针时，手指应通过扩张部间隙深入关节腔，触摸并检查髌骨后侧关节面平整后再开始穿针，仅仅依靠髌骨前面对位来判断关节面平整是不可靠的[4]。e)术中一定要使钢丝在针尖的下方通过，这样内固定才能起到真正的作用。f)术中借助腰麻穿刺针，可引导钢丝并让其紧贴髌骨骨质通过。g)术中若骨折横断可单用钢丝“8”字型内固定，若骨折粉碎严重，可以多针内固定或者丝线缝合骨折碎块，也可先加用钢丝环形内固定，之后再“8”字型钢丝内固定。h)术中一定要加强对髌骨前方骨膜及两侧髌韧带的的缝合修补，这样有助于骨折的愈合及骨折的稳定。

3.4 术后功能锻炼 术后越早锻炼，发生黏连的可能性就越小。但早期功能锻炼必须在坚强内固定的条件下进行。我组病例在术后第2天即开始被动垫起屈曲膝关节，逐日垫高，同时做股四头肌等长收缩锻炼，若复位固定满意，内固定牢靠时，于术后5 d开始主动的膝关节锻炼，然后逐渐部分负重，这一期间也可使用CPM机辅助锻炼；若骨折粉碎，术后制动3～4周，待初步有骨痂连接时，再膝关节屈伸活动锻炼。按陆裕朴评定标准，效果满意。综上所述，髌骨骨折的治疗比较困难，使用张力带别针系统内固定治疗髌骨骨折能提供坚强的内固定，能早期进行功能锻炼，减少术后并发症的发生，有钢丝不会滑脱、不会退针的特点，后期骨折愈合好，膝关节功能恢复满意，是值得推广的一种手术方法。

参考文献：

[1]荣国威，王承武.骨折[M].北京：人民卫生出版社，2004：1043.

[2]王云.环形加“8”字钢丝内固定治疗髌骨骨折[J].临床和实验医学杂志，2006，5(12)：2065.

[3]陆裕朴，徐来堂.部分切除术治疗髌骨横断骨折及一端粉碎性骨折的远期疗效[J].中华骨科杂志，1985，5(5)：280-281.

[4]申安秀.克氏针张力带治疗髌骨骨质[J].实用骨科杂志，2007，13(9)：562.