胫骨平台骨折手术疗效影响因素分析

刘莅彤，郝健华，刘红姝

(解放军254医院骨科，天津 300142)

胫骨平台骨折属于关节外科较为常见的关节内骨折类型，多因直接暴力或轴向压力导致，可见于老年人轻微外伤或中青年人高能量损伤后，该病约占全身骨折的4.48%[1]。近年来骨科内固定材料及临床骨折治疗观念均有了长足进步，同时CT、MRI等影像学技术也取得了较快进展，该病的诊断并不困难。关于其治疗，有效的手术切开内固定术可较为满意的恢复关节面的平整及下肢力线，最终使关节功能得以最优的恢复[2]。尽管手术水平及内固定材料等均具备了较高的水平，术后患者临床效果仍有较大差异。影响胫骨平台骨折术后疗效的因素较多，充分认识这些因素并在临床实践中给予足够重视，对于提高治疗效果具有重要意义[3]。为了探讨胫骨平台骨折手术治疗效果的相关影响因素，笔者回顾性分析了2008年5月至2012年4月收治的采用手术治疗的356 例胫骨平台骨折患者临床资料，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共356 例，其中男264 例，女92 例；年龄22～51 岁，平均年龄(37.6±14.3) 岁；体重指数(body mass idex，BMI)22.4～28.3，平均(25.7±3.2)；致伤原因分别为车祸伤248 例，高空坠落伤108 例；开放性骨折96 例，闭合性骨折260 例；根据Schatzker分型原则，Ⅳ型(胫骨平台内侧髁劈裂型)124 例，Ⅴ型(双髁型)92 例，Ⅵ型(外侧髁合并干骺端及胫骨干型)140 例；同时合并膝关节周围软组织损伤者112 例，其中前交叉韧带撕裂44 例，后交叉韧带损伤28 例，内侧半月板损伤20 例，外侧半月板损伤12 例，内侧副韧带损伤8 例；合并腓总神经损伤16 例；腓骨骨折44 例；同时伴颅脑损伤者16 例，伴胸、腹部损伤12 例。伤后入院时间3 h～2 d，平均(22.1±20.6) h。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 所有患者入院后均给予常规正侧位X线片、膝关节局部CT或MRI等影像学检查，且均行膝关节局部三维CT重建了解骨折情况。完善相应术前检查后，经急诊或择期手术根据患者具体病情实施胫骨平台骨折复位、内固定术治疗。对于124 例Ⅳ型骨折，给予复位后内侧T型或L型钢板内固定；关节面明显塌陷者，先用骨膜起子将塌陷关节面撬起，将骨折块复位，并开窗植入自体松质骨或人工骨压实，使之平整后置钢板及螺钉行内固定；对于胫骨平台后较大骨块骨折者，复位后可以拉力螺钉自前面进行固定，干骺端不稳定患者可给予双钢板内固定。其他合并伤根据具体病情给予适当处理，术后进行适当功能锻炼[4]。

1.2.2 手术效果评价 所有患者术后均随访1年，根据Rasmussen膝关节功能评分标准进行评价，并与健侧膝关节进行对比，将疗效评价结果分为优、良、中、差四个级别[5]。

1.2.3 相关因素分析指标 根据上述手术效果评价标准将所有患者分为优良组和中差组，并对比两组患者年龄、性别、体重指数(BMI)、致伤原因、骨折类型(Schatzker分型)、膝关节周围合并伤、其他合并伤、手术时机、复位情况、术后并发症、术后康复情况等差异。

2 结 果

2.1 手术疗效评价结果 本组所有患者术后均获良好随访，随访1年后，疗效为优者172 例，良116 例，可40 例，差28 例，优良率为80.9%(288/356)。根据上述结果将356 例患者分为优良组(n=288)与中差组(n=68)。

2.2 单因素分析 经上述统计分析，两组患者性别、年龄、BMI、致伤原因、手术时机、其他合并伤等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，而在骨折类型、膝关节周围合并伤、骨折复位情况、术后并发症及术后康复等方面比较差异有统计学意义(P<0.01，见表1)。

2.3 多因素Logistic回归分析 将上述单因素分析中具有统计学差异的骨折类型、膝关节周围合并伤、复位情况、术后并发症、术后康复等因素进行多因素Logistic回归分析发现，上述因素均为影响因素(P<0.05或P<0.01)。见表2。

3 讨 论

膝关节属于人体最为复杂且功能较为重要的关节，该关节由胫骨内外髁关节面与股骨髁关节面共同组成，胫骨内侧髁略大，外侧髁较高，内外侧髁均呈周围高中间低的凹陷形状，均有内外侧半月板覆盖，内外侧髁之间为髁间隆突[6]。当膝关节受到直接或间接暴力损伤时，可造成胫骨平台的骨折。胫骨平台骨折在关节外科属于常见病、多发病，该病主要特点为：受伤原因多为高速、高能损伤，且涉及关节面、骨骼、软组织较多，可表现为关节软骨碎裂、下线、软骨下骨的压缩塌陷，同时可合并半月板、关节韧带等损伤[7]。关于该病治疗，目前方法较多，且治疗相对较为复杂，并发症较多，术后对患者膝关节功能、劳动能力及生活质量均可造成不同程度的影响[8]。非手术治疗虽然能够避免手术治疗的多重风险，但较难达到良好复位，治疗后创伤性关节炎及关节功能障碍的发生率较高，故对于胫骨平台骨折临床多采取外科手术治疗。术中通过对胫骨平台关节面的调整、塌陷处的植骨及内固定等方式尽可能恢复膝关节关节面的完整，以利于膝关节功能的恢复及远期并发症发生率的减低[9]。

随着近年来影像学技术的不断发展及骨科手术器械及内固定材料的不断开发，胫骨平台骨折的外科手术治疗效果得到了很大提高，但因各种医源性及非医源性因素的影响，术后效果不佳仍时有发生[10]。提高对影响其手术疗效的相关因素的认识，对于临床手术治疗效果的提高具有重要意义。为了探讨胫骨平台手术治疗效果的影响因素，笔者回顾分析了356 例经手术治疗的胫骨平台骨折患者的临床资料，根据Rasmussen膝关节功能评分标准将手术疗效分为优良、中差两组，并针对年龄、性别、BMI、致伤原因、骨折类型(Schatzker分型)、膝关节周围合并伤、其他合并伤、手术时机、复位情况、术后并发症、术后康复情况等因素在两组之间进行了对比分析。结果显示，随访1年后，疗效为优者172 例，良116 例，可40 例，差28 例，优良率为80.9%(88/356)，优良组288 例，中差组68 例；两组患者在性别、年龄、BMI、致伤原因、手术时机、其他合并伤等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，而在骨折类型、膝关节周围合并伤、骨折复位情况、术后并发症及术后康复等方面比较差异有统计学意义(P<0.01)。同时笔者针对上述具有统计学意义的5个因素进行了多因素Logistic回归分析，结果发现骨折类型、膝关节周围合并伤、复位情况、术后并发症、术后康复情况均为胫骨平台手术效果的影响因素(P<0.05或P<0.01)。胫骨平台骨折Schatzker分型不仅能够反映关节面骨折情况，同时对周围软组织损伤情况及治疗后的预后等均有一定反映，分型较低者术后疗效更为满意，但有人研究指出，分型较高者预后差这一观点可能不适用于所有年龄段患者，因为骨质疏松在老年患者中普遍存在，低能量损伤即可对老年患者造成较为严重的双髁骨折，且经研究各分型之间手术效果无明显差异[11，12]。膝关节周围软组织损伤可增加手术难度，同时若处理不合理，将导致膝关节稳定性较差，限制了术后功能锻炼，导致肌肉萎缩等的发生，最终导致关节功能障碍[13]。关于该病的手术时机，开放性骨折、合并筋膜室综合征或神经血管损伤的患者应给予急诊手术治疗，对于软组织损伤面积较为严重且面积较大者，应给予分期手术治疗，而对于闭合性骨折若软组织肿胀明显，则应待水肿消退后再行手术，但无论对于何种胫骨平台骨折，均应尽快手术，手术时机与手术疗效具有直接关系[14]。复位质量与术后康复锻炼情况对该病手术治疗效果的影响不言而喻，没有良好的复位，关节功能难以保障，而术后适当的功能锻炼对于关节功能的恢复可起到有效促进作用。当然若术后发生手术并发症，则将对治疗效果直接造成不良影响[15]。

表1 胫骨平台骨折手术疗效相关因素单因素分析

表2 胫骨平台骨折手术疗效多因素Logistic回归分析

综上所述，笔者认为骨折类型、膝关节周围合并伤、复位情况、术后并发症、术后康复情况均为胫骨平台手术效果的影响因素，了解这些影响因素对于临床手术时机的选择、手术方案的制定以及术后康复计划的实施均具有重要的指导意义。

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