治疗胸腰椎结核三种手术方式及两种内固定的比较研究

马树伟，张文武，申勇，孟宪国，姚晓光，丁文元，张为

(河北医科大学第三医院脊柱外科，河北省骨科生物力学重点实验室，河北 石家庄 050051)

骨关节结核是常见的肺外结核类型，尤其以脊柱结核最为常见，其中椎体结核约占99%[1]，常导致骨质破坏、畸形甚至瘫痪的发生[2]，需要及时有效的治疗。在应用药物抗结核的基础上，积极地进行手术干预，彻底清除病灶、矫正后凸畸形、重建脊柱稳定性，是目前治疗有手术指证脊柱结核的主要方法。虽然学术界普遍认同了手术及内固定治疗脊柱结核的积极意义，但临床上可供选择的手术方式及内固定方法有很多，究竟哪种才能更好地矫正后凸畸形、恢复椎体间高度、减少术后复发等问题，还存在争议[3]。笔者对2008年1月至2012年1月于我院接受手术并内固定治疗的139 例胸腰椎结核患者资料进行了比较研究，以探讨三种手术方式的优缺点以及前路、后路内固定对后凸畸形矫正效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组139 例，男73 例，女66 例；年龄16～73 岁，平均43.4 岁。所有患者均以腰背部疼痛为首发症状。79 例有结核中毒症状：午后低热、盗汗、乏力等；84 例伴有椎旁脓肿；54 例有不同程度后凸畸形。X线片、CT及MRI检查示病变椎体破坏或塌陷，椎间隙变窄或消失，诊断为脊柱结核，术后经病理确诊。依据手术方式不同将所有患者分为三组，A组：行一期前路病灶清除植骨融合、内固定术34 例；B组：行一期前路病灶清除植骨融合、后路内固定术76 例；C组：行一期后路病灶清除植骨融合、内固定术29 例。接受前路病灶清除植骨融合、内固定术患者划归于前路内固定组，简称前路组；接受前路病灶清除植骨融合、后路内固定术或单纯后路病灶清除植骨融合、内固定术患者划归于后路内固定组，简称后路组。三组患者基本资料见表1。

表1 三组患者一般情况比较

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 术前均行异烟肼、利福平、链霉素、乙胺丁醇四联抗结核药物治疗2～4周，同时予以营养支持治疗，纠正贫血、低蛋白血症。待结核中毒症状减轻，血沉小于等于60 mm/h，患者食欲明显好转，无明显贫血后行手术治疗。患者均常规检测血沉、血常规及生化，并常规拍摄胸片、痰涂片及培养以排除活动性肺结核。

1.2.2 手术方法 a)前路病灶清除植骨融合、内固定术(A组)：气管插管全麻，采用胸膜外和/或腹膜外入路，从病变严重侧进入。清除椎旁脓肿或腰大肌脓肿、髂窝脓肿，刮除破坏的椎体及椎间盘组织、死骨、干酪样组织，彻底清除结核病灶。对伴有脊髓受压者则需要行椎管内减压，解除脊髓压迫。然后作一骨槽，取合适大小自体髂骨或肋骨嵌入，反复冲洗，局部应用链霉素1.0 g。选取合适的钉板于病变椎体上、下相邻正常椎体进行固定并矫形，若椎体破坏不重，残余正常椎体足够容纳固定钉，亦可行短节段固定。术中透视示内固定位置满意、后凸畸形矫正后，留置引流管，逐层缝合。b)前路病灶清除植骨融合、后路内固定术(B组)：气管插管全麻，先取俯卧位，以病椎为中心行后正中切口，暴露椎板至小关节外侧。C型臂X线机定位病变椎体，于病椎上、下相邻正常椎体上置入椎弓根钉。对于椎体破坏不重，残余正常椎体较多者可于病椎内植入椎弓根钉行短节段固定，适当进行撑开或加压以矫正脊柱畸形，透视证实内固定位置满意并后凸畸形矫正后，改变患者体位行前路病灶清除。余同前路病灶清除植骨融合、内固定术组。c)后路病灶清除植骨融合、内固定术(C组)：气管插管全麻，俯卧位，取后正中切口，暴露椎板、小关节。C型臂X线机定位病变椎体，同前后路联合手术组一样置入椎弓根钉。胸段脊柱结核经小关节突或椎弓根进入前方椎体进行病灶清除，刮除死骨、干酪样组织直至正常新鲜松质骨，切忌牵拉胸髓。反复冲洗伤口，椎间植入修整后的自体髂骨，放置链霉素1.0 g行局部化疗，加压锁紧钉棒，放置引流。腰椎结核经小关节突进入即可，且可适当牵拉硬膜囊于一侧，充分显露病灶，清除并植骨。余下处理同胸椎。

1.2.3 术后处理 术后常规卧床2周，佩戴支具下床活动，支具佩戴3个月。术后继续四联抗痨药物治疗，链霉素应用3个月后停药，其他药物继续应用至少9个月。术后每3个月复查X线片、血沉及肝肾功能，1年后半年复查一次。

1.3 观察指标 临床观察指标包括手术时间、术中出血量、住院天数、手术前后血沉；影像学观察指标包括术前、术后及末次随访时后凸畸形角度、植骨融合时间、内固定失败情况。植骨融合标准为骨小梁通过融合区域或有明显骨痂形成，植骨块与椎体完全融合[4]。

2 结 果

所有患者均未出现严重并发症，术后病理检查均确诊为脊柱结核。术前结核中毒症状、腰背部疼痛和神经压迫症状均获得明显改善。术后随访14～36个月，平均(18.2±8.6)个月。随访期间2 例患者出现窦道形成，接受窦道清创术；1 例切口裂开，清创缝合后愈合。前路内固定术后松动1 例，二次手术改行前路长节段固定。后路内固定松动2 例，均重新进行固定；螺帽脱落1 例，结核痊愈后二期取出内固定。2年后所有患者均达到骨与关节结核的治愈标准。随访中，患者均未出现神经功能继续受损，造成ASIA分级下降现象。

2.1 三种手术方式临床观察指标比较 A组、C组平均手术时间明显短于B组(P<0.05)，而A组、C组比较差异无统计学意义(P>0.05)；平均术中出血量，A组明显少于B组、C组(P<0.05)，而B组、C组比较差异无统计学意义(P>0.05)。三组间术前、术后2周血沉以及平均住院天数比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表2)。

表2 三组患者围手术期情况比较

2.2 两种内固定方式影像学观察指标比较 所有患者植骨均获得了融合，两种内固定植骨融合时间、内固定失败发生率差异无统计学意义(P>0.05)；后路内固定组后凸畸形矫正及末次随访cobb角丢失优于前路内固定组(P<0.05，见表3)。

表3 两种内固定效果比较

2.3 典型病例 病例一，19 岁男性患者，L4～5椎体结核，行前路病灶清除植骨融合内固定术，手术前后影像学资料见图1～2；病例二，26 岁男性患者，L3～4椎体结核，行单纯后路病灶清除植骨融合、内固定术，手术前后影像学资料见图3～4。

图1 术前X线片显示L4～5椎体结核

3 讨 论

3.1 脊柱结核的手术适应证 脊柱结核是造成脊柱后凸畸形较常见的原因之一。脊柱结核因常侵犯椎体、椎间盘及附件，不仅使椎体塌陷、椎间隙高度丢失，造成脊柱不稳及后凸畸形，甚至会因形成的死骨、脓肿及结核性肉芽组织进入椎管，压迫脊髓神经，产生神经症状，出现截瘫，后果严重[5]。

图2 术后1年X线片显示椎体融合良好

图3 术前X线片显示L3～4椎体结核

图4 术后1年X线片显示椎体融合良好

因此，早期诊断，明确病变程度，并采取积极治疗措施尤为重要。脊柱结核的治疗关键包括：正规、足量、全程的抗结核治疗，营养支持，手术彻底清除病灶，良好的植骨融合及坚强的内固定[6]。笔者认为，大多数脊柱结核早期病变局限、椎体破坏轻微，经过保守抗结核药物治疗可以取得很好疗效。如果在有效的抗结核治疗基础上，存在下列情况者，则应积极进行外科手术干预：a)椎体明显破坏、椎体高度丢失并后凸畸形或进行性加重；b)大量椎旁寒性脓肿形成；c)脊柱稳定性破坏；d)脊髓神经受压并产生症状，尤其是急剧加重者。

3.2 脊柱结核手术方式的选择 目前，脊柱结核的手术治疗主要由病灶清除和脊柱功能重建两部分组成，结核病灶的彻底清除是控制感染的关键，而脊柱功能的重建则是通过植骨或结合使用内固定实现[7]。临床上能同时兼顾上述两个治疗目的的手术方法有很多，各有优缺点：a)前路病灶清除植骨融合、内固定术能充分显露病灶，在直视下彻底清除病灶，椎管减压，椎间植骨融合，重建脊柱功能，置入的钉板系统对塌陷的椎体间有机械支撑作用，并且能对植骨块进行适当加压，防止植骨块塌陷、脱出，这有利于植骨块与椎体融合。基于脊柱结核受累部位主要为前中柱结构[8]，前路手术无疑是直接而彻底的手术方式。其缺点在于，一般在病变椎体上、下相邻正常椎体进行固定，要求暴露范围比较广，创伤较大，损伤胸腹膜及脏器的可能性也增加，所以不适于多节段病变以及前路暴露较困难的腰骶椎结核患者。而且，钢板位于病灶内，增加了排异反应的风险[9，10]。b)后路病灶清除植骨融合、内固定术，缘于很多术者对该术式存在病灶彻底清除较困难、复发隐患较大等顾虑而未能广泛应用于临床。随着临床上经后路行全椎体切除以及各种截骨术的大量开展，后路病灶清除植骨融合、内固定术也逐渐应用于脊柱结核的治疗，并取得满意疗效[1，11，12]。与前路手术相比，单纯后路手术具有创伤小、技术娴熟、操作简单，可进行长节段固定，单一切口即可清除双侧病灶以及二期取出内固定简单等优势。缺点在于暴露范围有限，不能直视下处理病灶，存在病灶清除不彻底的可能，尤其是椎体前方病灶清除相对困难而存在术后结核复发的隐患；而且，手术经椎管进行，破坏脊柱后方正常结构，日后发生硬膜、神经根与周围组织黏连风险较高。c)前后路联合手术不仅兼有上述两种术式的优点，先行后路内固定能有效撑开椎间隙并能很好地维持椎间隙高度，有利于前路进行病灶清除、减压和植骨，同时又可加行后路植骨，提高植骨融合率。而且，内固定入路与病灶清除入路分开，避免结核杆菌黏附于内固定，减少感染的可能。其缺点在于需行双切口入路，手术创伤及风险较大、术中出血较多、手术时间相对较长[13]。本研究结果显示，三种手术方式均是治疗脊柱结核的有效手段，但在手术时间及术中出血量上有差异，前后路组平均手术时间明显长于单纯前路和单纯后路组，而单纯前路组平均出血量则明显少于单纯后路和前后路联合组，可见前路手术具有时间短、出血少的特点，更适用于不能够耐受长时间手术的患者。对于手术方式的选择，笔者认为，应参考患者具体情况，如结核病灶的部位、骨破坏的程度、脊柱稳定性及手术可能造成的稳定性改变等，同时也需要将术者自己的经验技术、所在医院的条件考虑在内，若患者身体状况差，耐受力小，术中出血量和手术时间也应当成为重要的参考因素。

3.3 前、后路内固定中远期疗效比较 近年来，内固定技术的广泛使用为脊柱结核的治疗带来了巨大的变化，它可以直接、有效地维持脊柱稳定性，防止植骨块骨折、滑脱和吸收，提高植骨融合率，缩短了融合时间，显著提高并维持脊柱后凸畸形的矫正效果[13]。大量文献证实，内固定应用于脊柱结核的治疗，短期效果肯定，而中长期效果如何以及不同方式内固定疗效是否有差异，鲜有文献报道。Lee等[14]对胸腰椎结核分别采用前路内固定和后路内固定治疗，结果发现两组患者术后后凸畸形矫正后丢失都很大。我们通过对两组患者术后植骨融合时间、脊柱局部后凸畸形矫正效果以及远期丢失角度等指标进行观察，发现前路和后路内固定均能有效矫正患者后凸畸形，也均有利于植骨达到有效融合，但后路内固定术中矫正畸形效果优于前路内固定，远期角度丢失也更小。分析其原因可能是：a)后路经椎弓根行椎弓根钉内固定贯穿脊柱三柱，稳定性好，矫形更有力；b)后路内固定通过双侧椎弓根钉棒实现椎间隙撑开和矫形，每侧钉棒承载强度小于前路内固定，不易疲劳，维持矫形效果更持久。因此，手术治疗伴有后凸畸形的脊柱结核，我们建议优先考虑后路内固定。

综上所述，在合理、有效的抗结核药物治疗基础上，接受不同手术干预均可达到清除病灶、防止椎体

进一步破坏、重建脊柱稳定性、预防后凸畸形进一步加重的目的。无论哪种术式都有相应的适用条件及其优劣之处，术式的选择需要服从个体化治疗原则，具体病例具体分析，扬长避短，最大程度地发挥每种术式的优势，更好地服务于临床。

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