外科学立体化教材体系的构建与应用体会

沈宏亮，朱 樑，王来根，徐志飞，戴伯军，仇 明，李 莉，谢 宁，郑向民，薛 磊

（第二军医大学附属长征医院，上海 200433）

立体化教材是指通过涵盖传统纸质教材、音像教材、网络教材等教材资源以及相应的教具学具和教学网站等教学平台，提出针对某课程的系列化教学解决方案。立体化教材的应用，对提升教学效果、促进教学改革具有重要意义[1]。在外科学立体化教材建设和应用上，存在一些尚待解决的问题，包括：（1）如何将素质教育、创新教育的理念和强化学生临床能力的教学要求贯彻到教材体系的建设中。（2）如何在各个教学环节中恰当地配置和应用相关的教材资源，形成合理的应用模式，以发挥各种媒介教材的最佳效能。（3）如何科学地评判立体化教材应用的效果。

近3年来，我们在外科学教学方面坚持以增强学生的创新意识和创新能力为导向，以培养学生的外科临床能力为核心，逐步建立了较完善的外科学立体化教材体系，通过合理的教学设计，充分发挥该教材体系中多种媒介形式的优势，将其多途径、科学地应用于医学本科生教育，并通过考核与问卷等方式，检验教材对提升学生获取外科临床理论知识能力、知识应用能力和外科操作能力等各种临床能力的效果。

1 构建包括书面教材、视听教材、教学课件、网络教材和教学支持系统的外科学立体化教材体系

1.1 建立了外科学及野战外科学立体化教材体系

在原有教材的基础上，全面更新升级《外科学及战创伤外科学》网络讲授教材，同步展示教学课件和外科理论授课过程，并配备了外科教学系列视听教材。构建外科学PBL、CBL案例资料库和野战外科学讲座资料库，建立了外科学题库，加上原有的包括《外科学及战创伤外科学》“十一五”国家教育部规划教材、PBL及CBL案例集、外科学英语教材、外科学进展教材，形成了以自编为主，多种媒介形式相结合的完善的外科学及野战外科学立体化教材资源体系，为学生多途径自主获取知识提供了有力保障。

1.2 构建了外科手术学基础立体化教学资源体系

包括主编出版《外科手术学基础》书面教材，编制手术操作技术系列视频教材和教学课件与课堂录像相结合的网络教材。此外，在原已出版两部“十一五”国家重点规划视听教材的基础上，还主编出版了“十二五”国家重点规划外科手术学视听教材一部，供学生课外学习。

1.3 不断完善教学支持系统

积极配合医院相关部门，参与临床技能中心建设，构建了设施完备的外科技能训练室和战创伤训练室，并搭建了卫勤演练战救技术训练平台。研制外科技能训练教具，并获得外科结扎止血训练模型国家专利一项。

2 科学应用外科学立体化教材资源，强化学生的外科临床能力

2.1 课堂与课后“两学并重”，提升学生获取外科理论知识的能力

在外科学各领域迅速发展、知识不断丰富的今天，如何在有限的时间内使学生获取更多、更有用的知识是外科学教学中面临的重要课题。为此，我们采用了课堂与课后教学“两学并重”的教学方法。课堂教学以自编外科学书面教材为基础，突出启发性和互动性，激发学生的学习兴趣，强化多媒体课件的应用。教师精选教学内容，在着重介绍外科常见病和多发病的同时，突出教学内容的时代性，及时介绍微创技术和器官移植这两个外科发展重要方向的有关知识，同时也注重教学内容的实践性，根据外科疾病谱的变化和部队的需要，强化挤压伤、冲击伤、烧冻伤、爆震伤等战创伤内容，达到了“平战结合”的目的。特别是针对部队基层的需求，构建“救、治、护、药”宽视野的野战外科学讲座模块，形成了野战外科学资料库。教师在完成理论授课的同时，注重加强课后自学引导，并通过提供外科学视听教材和网络虚拟教室，训练学生根据自己的学习情况和学习兴趣自主获取知识的能力，进而培养学生在学习工作中通过自身学习不断进行知识更新的能力[2]。

2.2 实施“三阶段、七步法”案例教学，逐步提升学生将所学知识融入临床思维的能力

案例教学是提高学生分析和解决临床问题的能力，拉近学生与临床的距离，并最大限度调动学生学习主动性与积极性的有效方法[3]。但传统的案例教学法往往仅针对单一疾病进行分析，如普外科的消化道穿孔、骨科的股骨颈骨折等，虽有鉴别诊断环节，但涉及的知识面较窄。针对这一问题，我们构建了外科PBL、CBL教学资料库，实施了难度逐渐提升的“三阶段、七步法”PBL、CBL教学。即在外科学理论学习阶段，先进行外科学三级学科范围内的第一层次案例教学，如普外科急腹症的案例教学；在临床实习期间，进行第二层次跨三级学科案例教学，如全身多发伤的案例教学；实习结束前进行第三层次特殊或复杂案例教学，如高原地区严重爆炸伤救治、患有严重内科疾病患者多发伤救治的案例教学等。每次教学均分为七步，即：专家领衔精选病例→学生个人分析病例→小组讨论提出问题→教师汇总形成共同问题列表→各组安排组内学生寻找答案→在教师辅助下，各组对问题进行讨论→课后总结提高。通过训练，有效地提升了学生研究临床问题的能力，一批学生在教师指导下参与了外科学领域的多项研究，在各类核心期刊上发表了高质量论文，体现了较强的创新能力。

2.3 “四训互补”，不断强化学生的外科操作技能

操作技能教学是外科教学不可或缺的重要内容，针对患者维权意识不断加强和战创伤救治的实际需求，我们强化了利用仿真模型进行模拟教学和卫勤演练两个环节，实现了外科手术学基础、模拟演练、临床教学和卫勤演习“四训互补”。外科手术学基础教学阶段，以自编出版的《外科手术学基础》为基本教材，通过“大班授课，中班示教，小组互练，个别引导”四步教学法，循序渐进地强化学生的基本操作技能。通过提供手术操作系列视频教材、网络教材和发放成套训练器具“多练箱”，引导学生课后反复学习演练，强化教学效果。模拟演练阶段依托先进的临床技能训练模型模具，将技能室的模拟训练作为实习前期的重要一环融入技能教学。《外科手术学基础》教材中结合实习生实际编写的外科常用操作技能和外科常见手术方法等内容，为学生在临床实践中强化外科技能提供了指导。鼓励学生多参与常见病、多发病的诊疗操作。此外，还可利用卫勤演练平台，训练学生战创伤紧急救治的能力，锤炼战救技术。

2.4 实施以临床能力为核心的全方位考核

学生的临床能力是多种能力素质的综合体现，只有针对临床能力的不同目标，多种评价方法联合应用，才能实现临床能力的科学评价[4]。为此，我们将原来单纯的理论与技能考核发展为全方位的能力素质考核，科学构建了涵盖理论知识、临床思维与沟通能力、技能操作能力以及创新能力的综合评价体系。理论考试中加强应用知识分析临床病例能力的考核。对外科手术学基础，则在理论考试的同时，率先设计应用了对平时9个教学环节每次按优、良、中、差分等级评估学生的方法，督促参训学生切实掌握各环节基本技能。临床技能采用客观化多站式考核，并把临床沟通能力作为必考项目列入评估内容。在卫勤演练中，综合考查学生团队协作实施战创伤救治的能力；在案例教学中，从是否把握问题关键、是否结合临床实际、论述及辩论是否具有逻辑性等6个方面对学生进行评分，了解学生的临床思维能力和探究性学习能力。

3 外科学立体化教材取得的良好应用效果

3.1 学生对外科学立体化教材的应用效果评价高

近3年来，外科学立体化教材边建设边应用，在实际应用中不断完善发展，形成了稳定的教材应用模式，即通过外科学理论教学联合应用书面、网络、视频教材，达到课堂教学与课后自学“两学并重”的效果；利用外科PBL、CBL教学资料库，采用“三阶段、七步法”教学，加强学生将所学知识用于临床的能力；依托《外科手术学基础》书面、视频、网络教材和训练器具以及技能训练室和卫勤演练平台，在外科技能训练方面达到外科手术学基础、模拟演练、临床教学和卫勤演习“四训互补”，在临床上取得了良好的效果。对我校一个班的五年制本科学生进行问卷调查发现，认为应用外科学及野战外科学立体化教材可明显提升课堂教学效果和自主学习能力的学生均占91.5%，认为可明显提升总体教学效果的占93.2%。对另一个班的八年制学生调查发现，认为应用外科手术学基础立体化教材可明显提升课堂教学效果的占63.0%，认为可明显提升自学能力的占59.3%，认为可明显提升总体教学效果的占81.5%。

3.2 学生在提升临床综合能力的基础上，取得了一系列成果

我校学生在具备扎实的外科学基本理论知识和较高的临床分析能力的基础上，踊跃参与外科科研工作，近3年学生在各类核心期刊上发表外科科研论文十余篇，并获得校级外科科研课题十余项。技能训练改革成效显著，4名学生获得全国高等医学院校大学生临床技能竞赛三等奖。

综上所述，构建和应用外科学立体化教材，符合医学教育改革的基本方向，是提高学生外科临床综合能力、提升外科学教学质量的有效途径。

[1]杜杰,高小青.浅析医学院校立体化教材建设[J].中国高等医学教育,2009（5）：46-47.

[2]李玫姬.论医学生终身学习能力及其培养[J].医学与社会，2003，16（5）：63-64.

[3]千年松，李靖，向昕，等.PBL联合案例分析在肝胆外科实习中的应用[J].基础医学教育,2013，15（5）：515-516.

[4]余仙菊，彭如宽，卢凤娟.走向整合：医学生临床能力评价的范式选择[J].高教论坛，2008（5）：64-66，96.