肺下野结核的X线诊断及CT扫描分析

王永忠

（定西市安定区疾病预防控制中心，甘肃 定西 743000）

肺下野结核的X线诊断及CT扫描分析

王永忠

（定西市安定区疾病预防控制中心，甘肃 定西 743000）

对50例肺下野结核的诊断进行回顾性分析，发现X线诊断结合CT扫描的误诊率比单纯X线诊断误诊率低，X线诊断结合CT扫描可提高诊断率。

肺下野结核；X线诊断；CT扫描

肺结核病灶多位于两肺中上野，X线较易诊断此类病灶，而发生于肺下野的结核较少见，但名称较多，如肺下叶结核、肺底结核、肺基底结核等。由于其发病部位较特殊，且缺乏特征性的X线表现，故较易误诊。为提高诊断率，笔者对近年来诊断的50例临床资料较完整的肺下野结核作回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

1.1.1 一般情况 50例肺下野结核患者，其中男31例，女19例，男女之比为 1.63∶1；发病年龄 15～65 岁，平均年龄 32 岁；病程 2 周～1.5 年。

1.1.2 主要症状和体征（1）咳嗽：全部病例均有不同程度的咳嗽，其中轻咳无痰者15例，咳白色泡沫样痰者22例，痰中带血丝者 13 例；（2）发热：有明确记录者 24 例，体温 37.5℃～37.9℃者 18 例，38.0℃～38.5℃者 6 例；（3）胸痛、胸闷、乏力 22 例，胸痛、夜间盗汗10例；（4）消瘦、全身无力3例；（5）无明显症状8例。既往史：1例有糖尿病史，其余病例均无吸毒、慢性病及使用免疫抑制剂史。

1.2 检查方法

全部患者均照胸部正、侧位X线片，21例行胸部CT扫描，扫描范围从肺尖至肺底，层厚、层距均为10mm。设备采用柯达950CR系统及西门子欢悦双螺旋CT扫描仪。

2 结果

2.1 X线片表现

病灶部位与分布：位于右下叶21例，左下叶18例，双下叶11例；以下叶外、后基底段为多，其次为内前基底段。

病灶形态与性质：以多发斑片状小叶实变多见，也可融合成节段性肺实变，其病理特点为渗出或干酪样坏死；条索、斑点状阴影次之，边缘较清楚，病理特点为增殖、纤维化；结节或肿块及空洞较少见，结节、肿块内可有钙化。以上各种表现可共存，本组中34例表现为片状或斑片状模糊阴影，其中伴有条索、斑点状增殖、纤维化者21例，伴空洞者6例；7例以条索、斑点状增殖、纤维化灶为主；3例为结节或肿块影；伴有卫星灶6例，以空洞为主要表现。合并胸膜炎：7例可见不等量的胸腔积液，9例可见胸膜增厚、粘连。肺门、纵隔淋巴结肿大：3例有同侧肺门阴影增大，结核病变多发生于4R、4L、11R、11L等区淋巴结。病变淋巴结一般小于2 cm，但可融合成较大的结节。活动性淋巴结核病变中央部可有干酪性坏死，CT增强扫描干酪性坏死部位不强化，仅有边缘强化。

2.2 CT扫描表现

21例行CT扫描病例中，X线片所显示之表现均可见，但对空洞的发现率明显升高，有11例可见空洞，壁厚薄不均；3例壁内见壁结节；4例显示支气管管壁增厚、管腔变窄等改变；3例可见“春芽征”。

2.3 分型

根据X线片及CT表现分为4型：（1）肺炎型：35例，占70%，较常见，表现为小叶或节段性肺实变，密度多不均匀，其内可见条索、斑点状或小结节状阴影，部分病灶内可见无壁空洞，X线检查发现无壁空洞6例，而CT检查发现11例；（2）纤维增殖型：8例，占16%，表现以条索、斑点状或小结节状阴影为主，病变边缘清楚；（3）结节型：3例，占6%，表现为直径2～5 cm的球形病灶，边缘光滑锐利，周围可见卫星灶；（4）孤立空洞型：4例，占8%，表现为较大薄壁空洞（3例），厚壁（1例）少见，边缘清楚，周围可见卫星病灶，空洞内无液平或有浅小液平。

3 讨论

3.1 肺下野结核的诊断

近年来世界各国肺结核发病率有不断升高之势[1]，我国是世界上结核病疫情负担最重的22个国家之一[2]，肺结核在我国的流行趋势也不容乐观，不典型肺结核亦明显增多。本组50例肺下野结核中X线检查误诊率达35%，结合CT扫描误诊率为10%。本组病例中，肺下野结核以肺炎型为主，占70%，常表现为肺下野片状、斑片状阴影，可伴单发或多发空洞，病灶周围及其内可见斑点、小结节状增殖性病灶，可与下肺肺炎相鉴别；CT扫描对发现空洞及病灶内增殖灶有明显优势。本组X线检查发现病灶内空洞6例，而CT扫描发现11例。肺结核以肺门、纵隔淋巴结肿大多见，纤维增殖型次之，表现为条索、小结节阴影，与机化性肺炎表现相似，但肺结核多为多发病灶，可于一侧或两侧下肺内见多发条索、小结节灶。结节型表现为直径约2～4 cm的球形病灶，边缘光滑锐利，内常见钙化，周围可见卫星灶，符合继发性肺结核多发病灶的特点。孤立空洞型表现为薄壁或厚壁空洞，少见液平，周围常有卫星灶，痰菌检查发现抗酸杆菌，空洞多为中心性。

3.2 CT扫描对提高肺下野结核的诊断率有很大帮助

虽然X线片是诊断肺结核的主要手段，但已被证实为肺结核的患者中15%的人X线片正常[3]。在发现实变区内的小空洞方面，CT扫描明显优于X线片，且对检出和证实肺门、纵隔肿大淋巴结亦有明显优势，有助于鉴别下肺炎与肺下野结核。国外有学者[4]在35例结核性肺炎中发现50.6%的有近段支气管管壁增厚，认为是结核性支气管炎向心性发展的结果，而在非结核性肺炎中近段支气管管壁增厚者仅占7.0%，故近段支气管壁增厚、管腔狭窄在结核性肺炎诊断中有重要作用。CT扫描在判断继发性肺结核是否为活动性方面较X线检查敏感，后者仅能发现其中的腺泡结节。

3.3 肺下野结核的鉴别诊断

肺炎型结核与非结核性肺炎的鉴别：肺炎型结核病变吸收缓慢，经严格抗炎治疗短期内无明显变化，且多种性质病灶同时存在；而非结核性肺炎病变一般两周可明显消退，少见空洞；临床表现及痰菌检查、结核菌素试验（PPD试验）等有助于鉴别诊断。结节型结核与周围型肺癌的鉴别：分叶与毛刺为周围型肺癌的常见征象，但不典型结核球亦可见；结节型结核的毛刺为短棘状，与周围型肺癌典型的细长毛刺不同。纤维增殖型结核与机化性肺炎的鉴别：结核有慢性肉芽肿的腺泡样结节影。孤立空洞型结核与肺脓肿、肺癌空洞的鉴别：脓肿性空洞内有明显液平，周围有边缘模糊的渗出性病灶；癌性空洞往往为偏心性，洞壁较厚，多无液平，肿块外多无病变，有时可见胸膜凹陷征。肺下野结核X线表现不典型，常需结合临床表现及实验室检查进行诊断，但临床表现有时亦不典型，且目前肺结核患者痰菌阳性率仅为10%～30%[5]，PPD试验结果对成年人肺结核的诊断参考价值也较低，因此，绝大部分结核是根据X线表现而诊断，而X线片结合CT扫描可提高诊断率。

[1]Washington L，Miller W T.Mycobacterial infection immunocompromis patients[J].JThorac Imaging，1998（13）：271-281.

[2]端木宏谨.21世纪结核病控制与研究工作展望[J].中华结核和呼吸杂志，2000（1）：6-8.

[3]叶振华.肺下叶结核 32 例临床分析[J].实用医院临床杂志，2004，1（2）：70.

[4]Park S，Hong Y K，Joo SH，et al.Hign resolution chest CT in tuberculosis presenting ak segmental consolidation[J].JComput Assist Tomogr，1999（23）：736-742.

[5]潘纪戍.成人胸部结核的 CT 诊断[J].中华放射学杂志，2000（34）：583-587.

R814.4

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1671-1246（2014）15-0147-02