PFNA治疗老年骨质疏松性股骨转子间骨折的效果分析

邵建军，张 辉，张海军

（甘肃省第二人民医院，甘肃 兰州 730000）

PFNA治疗老年骨质疏松性股骨转子间骨折的效果分析

邵建军，张 辉，张海军

（甘肃省第二人民医院，甘肃 兰州 730000）

目的探讨应用PFNA治疗老年骨质疏松性股骨转子间不稳定骨折的临床效果。方法 对23例并发有其他疾患的老年患者使用闭合复位，小切口置入PFNA治疗股骨转子间不稳定性骨折的效果进行回顾性分析。结果 术后2月死亡1例，22例随访3～18个月，平均13个月，优良率为86.4%。结论 PFNA治疗老年骨质疏松性股骨转子间不稳定骨折具有独特优势，值得临床推广。

PFNA；老年；骨质疏松；股骨转子间骨折

随着社会老龄化发展，老年股骨转子间骨折逐渐增多。据统计，股骨转子间骨折约占老年髋部骨折的49%，并以每年1%～3%的速度递增[1]。目前手术治疗老年股骨转子间骨折已被广泛接受，以DHS为代表的髓外侧方钉板系统是治疗股骨转子间骨折的经典内固定物，其结构特点具有滑动和加压双重功能，并且DHS也成为以往治疗股骨转子间骨折的“金标准”。但对于不稳定的转子间骨折，尤其是后内侧股骨距粉碎、外侧壁不完整的骨折，侧方钉板系统的失败率较高。我们应用AO股骨近端髓内钉-抗旋转刀片（PFNA）治疗老年股骨转子间不稳定骨折23例，效果满意。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组病例23例，根据CT检查，按Evans-Jenson分型，纳入本组病例均为股骨转子间骨折Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型，即不稳定性骨折。其中男9例，女14例；年龄62～92岁，平均73岁；均为非暴力损伤。所有患者均合并内科疾患，两种疾患以上者18例，包括骨质疏松症23例，高血压16例，糖尿病5例，心功能不全12例，慢性支气管炎10例，脑梗塞后遗症1例，低蛋白血症1例。伤后至手术时间3～7天，平均4.7天。

1.2 术前准备及评估

术前全面检查，请相关科室会诊控制基础疾病，所有患者行心功能检查，其中6例行骨密度检查，4例行呼吸功能检查，全面评估患者对手术的耐受性。

1.3 手术方法

先行骨折复位，复位满意后，取大转子顶端偏内侧开孔，透视下置入髓内钉导针，维持复位，从小号开始依次扩髓，选择合适髓内钉沿导针置入，抽出髓内钉导针，安装瞄准器，注意前倾角，置入导针，位置满意后，拧入锁定旋转刀片，拧入远端螺钉。

1.4 术后处理

术后第二天让患者坐起，适当活动膝踝关节，正常饮食，继续控制原发疾患，术后1周不负重活动，术后2周在保护下部分负重，10周过渡至完全负重。负重时间应结合患者骨质疏松程度及定期X线复查结果做相应调整。

2 结果

23例患者死亡1例，为一位92岁患者，因基础疾患加重2月后死亡。其余22例患者随访3～18个月，平均13个月，骨折均愈合，平均愈合时间4.3个月。无伤口感染，骨折再移位，内固定断裂，螺钉退出，再骨折等并发症。术后输血1例，为92岁死亡患者。根据Harris功能评分，优12例，良7例，可3例，优良率为 86.4%。

3 讨论

转子间骨折多见于老年人，常合并有并发症，如骨质疏松、高血压、糖尿病、心肺疾患等。据报道[2]此类骨折中不稳定性骨折占60.5%，并且保守治疗的稳定性转子间骨折也会因其他并发症而导致骨折后死亡率上升，因此，大部分转子间骨折需手术治疗。经统计[3]发现，非手术治疗与手术治疗的差异在于，手术治疗的病死率为0.83%～0.90%，保守治疗的患者如合并并发症，病死率高达35%。老年转子间骨折包括3种手术形式，即经皮外固定技术、内固定技术以及人工关节置换术，其中内固定技术又可分为髓内固定技术和侧方钉板固定技术。

3.1 外固定技术及人工关节置换技术

由于外固定术不能满足早期负重，且骨折愈合时间长，髋内翻发生率高，所以对于不稳定性的转子间骨折应当谨慎使用[4]。人工关节置换术也是治疗老年股骨转子间骨折的主要手段之一，其优点在于可使患者实现早期负重。但由于人工关节置换手术时间较长，出血较多，术后感染和脱位等并发症发生率较高，所以应严格掌握人工关节置换术指征。据报道[5]，人工关节置换术中、术后并发症发生率为39.1%。目前人工关节置换术治疗老年股骨转子间骨折尚无定论。有学者认为[6]，不稳定性股骨转子间粉碎性骨折及重度骨质疏松患者，应考虑初期行骨关节置换术，第一次手术失败，二次手术患者的置换指征可适度放宽：在股骨头颈部骨质受到首次手术严重破坏或骨质疏松严重难以再次实施内固定、出现股骨头坏死或首次手术并发症导致髋关节破坏是关节置换术的绝对指征；再次内固定困难且有强烈置换意愿的超高龄患者是关节置换术的相对适应证。因此，应将人工关节置换术作为老年股骨转子间骨折的一种补充治疗手段，而不能作为常规方法。

3.2 DHS技术

以DHS为代表的侧方钉板系统是治疗转子间的经典内置物。DHS固定坚强，操作简单，具有滑动和加压双重功能，对稳定性骨折的疗效是肯定的，但对于不稳定的转子间骨折，尤其是后内侧股骨距粉碎、外侧壁[7]不完整的骨折，侧方钉板系统的失败率较高。近年来，Gotfried提出股骨转子外侧壁的概念。在解剖上是指上至股外侧肌嵴，与大转子相接，下至小转子中点平面的股骨近端外侧皮质。外侧壁的提出，将股骨近端的解剖结构由以前认识的4部分增加到5部分，即股骨头颈、股骨干、大转子、小转子、外侧壁。Palm[8]等采用DHS治疗股骨转子间骨折214例，结果发现外侧壁破裂是再次翻修手术的独立预测因素，高于拉力螺钉在股骨头内的位置（即尖顶距）。由于设计上的原因，DHS存在手术剥离范围过大、术中出血多、固定力臂长、应力遮挡及钢板下骨膜缺血等容易导致内固定失败的生物力学缺陷，造成钢板下骨质疏松、拉力螺钉退出，切割股骨头穿入关节、接骨板断裂、骨不愈合、髋内翻等并发症，对转子间不稳定骨折伴骨质疏松的患者使用DHS治疗，失败率可达24%～56%[9]。

3.3 PFNA技术

股骨转子外侧壁概念是近年提出并逐渐认识和重视的新理念。理论上，对髓内系统而言，外侧壁能为股骨头内的拉力螺钉提供3点受力的外侧作用点，减轻内侧股骨头和中间髓内钉接口处的杠杆应力，防止螺钉的移动切出和髓内钉的弯曲断裂等。Boopalan等[10]回顾分析231例股骨转子间不稳定骨折经髓内系统固定治疗的结果，有48例术中发生外侧壁骨折；随访时间至少1年的165例中129例术后外侧壁完整，36例术中发生外侧壁骨折，两组固定失败率无显著性差异，均愈合良好；虽然外侧壁骨折后失去外侧壁支撑头颈骨块的作用，但髓内钉主钉也能起到支撑头颈骨块并对抗股骨干内移的作用，而且软组织还可以将外侧壁骨块收拢在一起，促进愈合。由于外侧壁对股骨转子间骨折的稳定性具有重要影响，所以在股骨转子伴外侧壁骨折时应选用髓内固定系统。PFNA是在PFN基础上的改良型，具有髓内钉系统中轴固定、力臂短及弯矩小等优点，并以1枚螺旋刀片取代PFN的2枚近端螺钉，螺旋刀片能提供更良好的锚合力，防旋、抗拉、抗塌陷能力增强，骨折端稳定性好，可早期活动。PFNA允许整复达功能位时即实施固定，能有效固定后内侧骨折块，避免偏心固定效应，不剥离骨膜，对骨质血供破坏少，有利于骨折愈合。Lenich[11]等应用PFNA治疗120例股骨转子间骨折患者，其并发症发生率为7.5%，明显低于DHS和PFN。因此，有学者提出不稳定的股骨转子间骨折可应用髓内固定系统，PFNA作为一款较为成熟的髓内固定系统，在治疗不稳定转子间骨折时具有手术时间短、创伤小、出血少、骨折愈合率高、并发症少等优点[12]。

3.4 应用PFNA注意事项

（1）尖顶距：与股骨近端骨折并发症的发生率相关。一般认为，当尖顶距＜25mm时，术后发生内固定失败的概率较小。髓内钉系统头颈钉与主钉冠状角度固定，但其侧位前后方向及进钉位置高低仍属可控，PFNA应遵循上述原则。（2）骨折复位：骨折复位满意是髓内钉进钉的条件，也是头颈钉准确安置的前提。股骨距与小转子部骨小梁构成内侧压应力主要承载系统，如复位不良，内侧压应力传导中断，骨折端稳定性主要依赖置入物维持，骨—置入物间应力集中，易导致螺钉切割、骨折块下沉。对不稳定骨折，应力争解剖重建，不能达解剖位，也应达功能位固定。（3）进钉点选择：髓内钉固定时，进钉点多选择股骨大转子顶端偏内侧，在进钉时要注意股骨的前弓形解剖形态，进钉困难时，可选用较小的髓内钉型号，禁忌使用锤击的方法，同时要注意保护股骨外侧壁的完整。置入螺旋刀片时会出现骨折端分离，可轻锤击之，待骨折端接触后锁定之。（4）对骨质疏松的治疗。老年患者骨量丢失，骨强度降低，内固定稳定性较差。因此，治疗全过程要给予骨质疏松有效的治疗。（5）指导术后康复锻炼。虽然PFNA防旋、抗拉、抗塌陷能力强，骨折端稳定性好，患者可早期活动，但也应指导其循序渐进地进行康复锻炼，不能过早负重。

PFNA在治疗老年骨质疏松性不稳定股骨转子间骨折具有独特优势，但该方法临床应用时间较短，缺乏大宗病例报告。本文病例数少，随访时间短，缺乏确切的疗效评价标准及患者纳入标准，同时髓内固定系统和改良的微创髓外锁定钉板系统孰优孰劣，仍需进一步研究。

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1671-1246（2014）15-0137-03