采用经皮肾金属扩张器输尿管镜弹道碎石治疗膀胱结石

甘星 许远兵 马治贫 黄波

1湖北省天门市中医医院泌尿外科431700湖北天门

膀胱结石是泌尿外科常见疾病，我们于2009年1月～2013年1月采用经皮肾金属扩张器输尿管镜弹道碎石治疗膀胱结石80例，临床疗效显著，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组80例，男68例，女12例，年龄22～85岁，平均58岁。其中45例诊断为前列腺增生并膀胱结石，膀胱多发结石35例，结石多发为2～20枚。所有患者术前结合超声、KUB及盆腔CT等检查确诊。结石大小0.7cm×0.8cm～3.0cm×4.0cm，有尿道感染者术前行抗感染治疗控制；排尿困难或尿潴留行导尿1周后，进行碎石治疗。

1.2 手术方法

所有病例均采用蛛网膜下腔阻滞麻醉，截石位，臀部垫高，根据术前结石大小或尿道通过金属扩张器大小情况，选择F22～F26型号金属扩张器。有尿道狭窄者行尿道扩张或尿道切开。置入金属扩张器，通过金属扩张器插入输尿管镜，使用脉冲式灌注泵灌注生理盐水，观察膀胱内有无其他病变，若膀胱憩室内有结石，冲水溢出至膀胱内，观察膀胱内结石大小、数目，男性老年患者了解前列腺增生情况。然后用金属扩张器压住结石，结石主体位于金属扩张器内，从输尿管镜工作通道插入弹道金属杆，用单个脉冲式或连续脉冲式击碎结石，将结石粉碎至0.5cm以下，旋转金属扩张器，击打结石不同部位，结石碎块位于鞘内调整灌注泵压力，加大冲水，结石通过金属扩张器冲出，如此反复，击碎结石逐一排出，膀胱内碎石块通过调整金属扩张器与输尿管镜的距离，寻找到碎石块，若碎石块小于金属扩张器直径，可使其进入金属扩张器内以便冲出，若大于金属扩张器直径，继续采用上述方法碎石并排出结石，检查膀胱内无结石残留。单纯膀胱碎石，术后置F20三腔导尿管，术后冲洗1～2d，尿液颜色转清，拔除导尿管。本组45例前列腺增生并膀胱结石患者，同期行前列腺电切术，按前列腺切除术后处理。

2 结果

本组80例患者，手术时间10～60min，平均38 min，均一次性碎石成功，术后每3个月行B超及KUB平片复查，均未见结石残留，随访6～12个月无尿道狭窄及结石复发。

3 讨论

膀胱结石分为原发性与继发性。原发性膀胱结石的发病率在我国已明显下降，多见于儿童，与营养不良和低蛋白饮食有关[1]。随着生活水平提高，人口老龄化及全球气候变暖等因素，继发性膀胱结石有逐渐增多趋势[2]。膀胱结石病因常见于膀胱出口梗阻、膀胱憩室、神经源性膀胱、膀胱异物及长期留置导尿管等，肾结石排至膀胱亦为原因之一。有资料报道前列腺增生患者膀胱结石发生率10%[3]，本组前列腺增生合并膀胱结石者45例，占本资料病例的56.25%。治疗上应积极去除引起膀胱结石的病因，阻断膀胱结石的形成。目前治疗膀胱结石方法有很多种，特别是近20多年来泌尿系结石治疗突飞猛进的发展，以ESWL、膀胱镜大力碎石钳碎石、输尿管镜、气压弹道、钬激光碎石等先进设备及技术的发展，创造了外科治疗结石的新理念，但上述方法各有优缺点[4]。膀胱切开取石历史悠久，创伤大、恢复时间长，费用大，常常有一些不良并发症的弊端，目前只适合5cm以上的结石[5]。ESWL等治疗虽经济，痛苦小，方便，治疗往往不彻底，单次虽可将结石击碎，但碎块往往太大不能排出，常需多次冲击治疗才能治愈[6]，有时会出现尿道梗阻。前几年采用大力碎石钳碎石，易出现膀胱损伤、出血、穿孔、尿道损伤、出现尿道狭窄等并发症或者大力碎石钳不能置入而放弃，且只适合2.5 cm以下结石[7]。近年来采用气压弹道碎石、钬激光碎石，但存在膀胱结石不能固定、游动性大、易损伤膀胱黏膜、出血、穿孔等并发症，特别是治疗大于3cm结石或多发膀胱结石时手术费时长，容易出现水中毒[8]。我们采用F22～26经皮肾金属扩张器，它在行经皮肾建立通道时使用，是一只空心金属杆，一端圆钝向内凹陷，在置入膀胱时不易损伤尿道。有如下优点：①金属扩张器材质好，不易损坏、变形，价格低，型号多，圆钝头术中易置入损伤小。②结石易固定，术中将结石相对固定于金属扩张器圆钝头内，碎石能量能有效发挥，碎石效果好。③术中视野清晰，通过灌注泵调整水压能保证良好视野，进水出水通畅，轻度出血不影响手术视野。④结石易寻找，通过金属扩张器排空膀胱内液体，结石由于重力位于膀胱底部。⑤不需要Ellik冲洗抽吸结石，避免膀胱内压增高损伤膀胱，通过金属控制器调整水压5mm H2O（0.49kPa），结石很易冲出。⑤术中不易出血，在碎石过程中不与膀胱黏膜接触，不损伤膀胱黏膜，对于前列腺增生并膀胱结石患者，可用本方法碎石，再行前列腺电切，达到一次性手术治疗。⑥膀胱内压力低，通过灌注泵及金属扩张器控制进出冲洗液量，膀胱内压力低，膀胱壁厚，不易损伤，不会因膀胱内压力增高致膀胱破裂，手术时间短，压力低，不会出现水中毒。

术中放置金属扩张器时注意以下几点：①对于尿道狭窄患者可通过尿道探子扩张至F24，失败者行尿道内切开，再放置金属扩张器；②为避免尿道损伤，在金属扩张器内套一支F8橡皮导尿管，并超出鞘0.5cm；③直视下放金属鞘，先将金属扩张器套在输尿管镜内，插入输尿管镜，循镜插入金属扩张器。碎石时注意以下几点：①首先要将金属扩张器端压住结石，使结石位于鞘内，从中央开始击打，能有效发挥碎石能量；②不断旋转金属扩张器击打结石不同部位；③调整冲洗水量，通过金属扩张器冲出结石；④在寻找结石时，排空膀胱内液体，结石重力作用位于膀胱底部，便于寻找；⑤残余碎石块调整冲水量，调整金属扩张器与输尿管镜的距离，寻找到结石使其位于鞘内，大于鞘直径再碎石后逐一冲出。

膀胱结石是泌尿外科常规疾病，通过金属扩张器输尿管镜弹道碎石治疗膀胱结石，成功率高。具有碎石效果好，效率高，不会出现结石残留，不易出现膀胱损伤、出血、穿孔、水中毒等并发症，价格相对低廉，特别是对基层医院掌握输尿镜手术经验的单位，采用本方法成功率高，适合推广。

[1]王轩久，王艳玲，杨磊，等.电切镜鞘辅助肾镜气压弹道碎石治疗膀胱结石.中华临床医师杂志（电子版），2013，7（17）：179-180.

[2]杨勇，李虹.泌尿外科学.北京：人民卫生出版社，2008：1998-1999.

[3]Lam PN，Te CC，Wong C，et al.Percutaneous cystolithotomy of large urinary-diversion calculi using a combination of laparoscopic and endourologic techniques.J Endourol，2007，21（2）：155-157.

[4]孙建民.经膀胱镜气压弹道碎石术治疗膀胱结石的体会.中国实用医药，2012，7（14）：101-102.

[5]吴阶平.吴阶平.泌尿外科学.济南：山东科学技术出版社，2009：189-193.

[6]韩见知，庄乾元.实用腔内泌尿外科学.广州：广东科技出版社，2001.

[7]李虎宜，吴振启，杨壁云，等.输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管结石175例报告.临床泌尿外科杂志，2006，21（3）：190-193.

[8]马伟立，侯垒，崔功静，等.电切镜联合输尿管镜下气压弹道碎石取石治疗膀胱结石疗效观察.中国现代医药杂志，2011，13（8）：51-52.