肝硬化患者营养代谢特点和肝性脑病的营养治疗

韩 英 朱疆依

第四军医大学西京消化病医院(710032)

传统治疗重视药物治疗，忽视营养支持。近年来，越来越多学者开始关注改善肝病患者的营养对其生存的影响。有研究[1]显示，肝硬化患者伴有营养不良者高达80%～100%，营养不良的严重程度与肝硬化进展密切相关，严重影响其治疗和预后。肝硬化患者由于门静脉高压，可导致胃肠道淤血水肿、腹水、肠道细菌过度生长、中毒性鼓肠、消化道出血、继发性感染等并发症状，使其摄入减少、吸收障碍、合成不足、丢失过多，上述多种因素均能加剧营养缺乏，导致代谢紊乱加重，增加并发症发生，加重死亡风险[2]。营养支持不仅可以满足能量的需求，改善患者营养状况，而且还可以改善肝细胞代谢、降低并发症的发生，从而改善预后。了解肝硬化患者营养代谢特点并进行合理的营养支持，是肝硬化治疗的重要手段。

一、肝硬化患者营养代谢特点

1. 糖代谢异常：正常肝脏有足够的糖原储备，可增强对感染和毒素的抵抗力，保护肝脏免受损伤，促进肝脏修复。但在肝脏疾病时，机体糖原贮存、葡萄糖氧化利用和血糖调节均发生相应改变，临床最多见的是高血糖症和葡萄糖耐量异常。肝摄取和处理葡萄糖能力降低，葡萄糖的氧化率和储存率下降，肝糖原储存减少，其含量仅为正常肝脏的1/2，生成量仅为正常人的62%，而糖异生量则超过正常人的两倍[3]。机体从以葡萄糖为主要能源转化为以脂肪作为主要能源，引起机体能量消耗的改变。有文献报道，肝硬化患者在空腹一夜后，利用脂肪的量较正常人高75% ，而糖的利用量仅及健康人的35%。进展为终末期肝病后，肝细胞线粒体氧化还原功能降低，葡萄糖、酮体、α-酮戊二酸进入三羧酸循环障碍。肝脏糖原储备耗竭，对胰岛素灭活降低，患者易出现低血糖。能量代谢障碍可影响脑细胞能量供应，易诱发肝性脑病。终末期肝病患者还常伴有高胰岛素和高胰高糖素血症, 部分患者可出现2型糖尿病表现(肝源性糖尿病)， 影响机体的碳水化合物代谢。

2. 脂代谢异常：肝硬化患者多存在不同程度的脂代谢异常。酒精性肝硬化患者在饥饿的情况下，70%的热量来源于脂肪，而正常人仅40%的热量来源于脂肪。过多的脂肪酸、三酰甘油以及载脂蛋白合成的减少，导致肝内脂质代谢紊乱，脂肪以小滴形式储存形成脂肪肝。酮体生成量增加4～5倍，可导致酮症而出现代谢性酸中毒。肝硬化患者还多表现为低脂血症，胆固醇脂和胆固醇下降，总脂肪酸浓度下降，多不饱和脂肪酸缺乏，高密度脂蛋白减少，低密度脂蛋白和载脂蛋白含量下降，从而影响肝硬化患者的能量供应。肝脏分泌的胆汁酸能协助脂肪的消化和脂溶性维生素的吸收，肝硬化时因胆小管肿胀闭塞、排泌异常、胆汁淤积等原因，造成胆汁酸盐分泌减少，从而使脂肪的吸收、合成、储运、氧化分解等多方面出现异常。脂酶活性减低，脂溶性维生素的吸收也可出现障碍。

3. 蛋白质代谢异常：肝硬化患者蛋白质代谢速率和分解速率明显加快，且分解大于合成，使机体处于高代谢和高分解状态，这是终末期肝病出现肌肉消耗、体重减轻和营养不良的主要原因。由于不恰当地限制饮食、蛋白类摄入减少以及酶蛋白和白蛋白合成障碍，几乎所有肝硬化患者均出现程度不等的低蛋白血症，严重低蛋白血症可导致脑水肿，是肝性脑病的重要发病机制之一。肠道产生的氨需经肝脏鸟氨酸循环合成尿素后清除，肝硬化时鸟氨酸循环障碍，血氨升高。蛋白质代谢障碍致血浆氨基酸谱发生改变，支链氨基酸与芳香族氨基酸比例失衡，继而假性神经递质增多，上述异常均可导致肝性脑病的发生。凝血因子合成障碍、凝血酶原活动度降低，可引起出血、诱发或加重肝性脑病。

4. 电解质代谢异常：肝硬化时，肾素-血管紧张素系统(RAS)紊乱、肝脏灭活醛固酮等激素减少、不恰当的应用利尿剂、长期限制水钠摄入等均可导致水盐平衡障碍，出现低钠、钾、钙、镁等电解质紊乱。低钠血症加重患者纳差、腹水和脑水肿的发生，是肝性脑病进展公认的危险因素。低钾血症可引起碱中毒，血氨和毒素吸收增多，干扰脑细胞代谢，引起或加重肝性脑病。血钙和血镁等水平的改变可使患者产生从精神异常到昏迷等多种改变。

5. 维生素以及微量元素代谢异常：肝硬化时机体维生素和微量元素的代谢异常，造成机体能量代谢途径中关键酶的数量和活力下降，也进一步加重了营养不良。文献报道，水溶性维生素尤其是硫胺素的缺乏与精神症状有关。胆汁酸盐分泌减少或淤胆也可致脂溶性维生素吸收以及凝血酶原的合成障碍。肝硬化患者合成能力下降，可造成血清铁蛋白和铜蓝蛋白含量减低。由于摄入不足、吸收减少、肝储存不足、需要量增加等，可致锌、硒等微量元素缺乏。锌缺乏可促进肝纤维化，并诱发肝性脑病。硒缺乏可致谷胱甘肽过氧化物酶活力下降，影响其分解过氧化物和清除自由基的作用，进而又加重了肝细胞损伤、坏死。维生素K是诸多凝血因子和凝血酶原的底物，合理补充维生素K可改善失代偿期肝硬化患者的凝血功能[4]。钙和维生素D的缺乏，可使晚期肝病患者骨质疏松症的患病率达9% ～60%[5]。

二、肝性脑病营养治疗的主要措施

肝硬化并肝性脑病患者营养治疗的目的是通过合理摄入营养物质，科学控制总热量和蛋白质，减少体内氨以及代谢毒物的产生，从而促进肝细胞的修复，改善肝功能，避免肝性脑病的发生并阻止其向危重方向发展。一般应给予低蛋白或优质植物蛋白、高碳水化合物、低脂肪、适量热能饮食，同时要有充足的维生素[6]。

1. 热量的供应：肝硬化患者因上述多项营养物质代谢异常，常存在不同程度的蛋白质-热量营养不良。能量供应的缺乏可使人体重要生命活动受到影响，加重脏器功能的衰竭。肝硬化患者发生肝性脑病时，供给充足的热量是满足脑组织代谢、减少体内组织蛋白分解、促进肝细胞修复的重要环节。肝硬化患者代偿期能量供给按每天25～35 kcal (1 kcal=4.182 kJ)/kg计算，合并营养不良时酌情增加，合并肝性脑病时酌情减至每天20～25 kcal/kg，主要通过提高葡萄糖和脂肪乳的供给以保证足够热量。利用氨基酸补充能量会消耗组织蛋白储备且产生氨[7]。糖类提供的热量占非蛋白质能量需求的50%～60%，脂肪中非饱和脂肪酸占40%～50%的非蛋白质能量需求[8]。每日糖类总量最好不要超过200 g，过多地供给葡萄糖不但不能相应合成糖原，反而可因未被彻底氧化而加重肝功能损害。应先予口服供给，鼓励少吃多餐，每日4～6餐，白天禁食时间不超过3～6 h。若因发生昏迷难以口服，可给予鼻饲或静脉输入，尚无证据表明鼻饲营养会增加上消化道出血的频率或严重性。静脉输注葡萄糖时可适当加用外源性胰岛素以改善葡萄糖利用，糖∶胰岛素之比为4～6 g∶1 u。静脉补充适量脂肪乳并不干扰糖代谢，且有利于肝功能的改善和肝细胞的修复，但脂肪的热量不宜超过总供给热量的30%[9]。临床上脂肪乳剂主要以中链或长链脂肪酸混合物为主，不需要肉毒碱参与即可直接进入线粒体进行氧化代谢，对肝功能影响小。肝硬化患者白天代谢低，夜间代谢高。睡前和夜间加餐可有效降低脂肪和蛋白质的氧化分解，也可改善葡萄糖耐受不良的现象，以防止夜间低血糖的发生，从而使患者氮平衡和能量代谢状态得到一定程度的改善。加餐主要以碳水化合物为主。

2. 蛋白和氨基酸的供应：肝硬化患者对不同来源的蛋白质耐受存在差异。植物蛋白饮食较动物蛋白饮食含有更多的可食用纤维，可减少消化时间、加快氨经粪便排泄、改善微生态平衡。动物蛋白中富含硫化氨基酸、蛋氨酸、半胱氨酸等，这些是硫醇和吲哚化合物的前体，而吲哚化合物是引发肝硬化肝性脑病的毒性代谢产物。植物蛋白中富含促进氨经肾脏排泄的鸟氨酸和精氨酸，因此肝硬化患者应摄入尽可能高比例的植物蛋白[10]。动物蛋白质以乳类产氨相对较少，蛋类次之，肉类产氨最多，故肝性脑病患者的动物蛋白以乳类摄入为首选。若患者并无肝昏迷的证据，可按每日0.6 g/kg提供蛋白质饮食。轻度肝性脑病，蛋白质控制在20～40 g/d，以植物或乳类蛋白质为主，同时口服乳果糖或新霉素以减少肠道中氨的吸收。中重度肝性脑病，暂禁食蛋白质，以糖类为主要热量来源，并加以支链氨基酸制剂，夜间给予支链氨基酸还可刺激肝脏合成白蛋白[11]。为保持氮平衡，患者苏醒后可逐渐恢复蛋白质饮食，开始时先给予20 g/d蛋白质，每3～5 d增加10 g，最后逐步增加至40～60 g/d[12]。此外，为肝病患者补充谷氨酰胺制剂可维持肠黏膜屏障功能的完整、减轻细菌和内毒素易位造成的肝脏二重打击，有助于减少肝硬化相关并发症的发生。

3. 维生素、微量元素和电解质的供应：补充足量维生素、矿物质和微量元素有助于促进肝脏损害的修复，维持肝功能，进而纠正营养不良状态。对失代偿期肝硬化或有营养不良风险的患者应给予加强补充多种复合维生素制剂，这对改善肝性脑病有积极意义[13]。有腹水的患者可减少膳食中钠的摄入，但长期限钠可加重患者消化道症状、继发RAS紊乱以及加重水肿。低钠还可改变大脑功能，诱发肝性脑病的发生。因此，对于肝性脑病的患者尤其需注意纠正电解质紊乱。微量元素如锌的缺乏可导致鸟氨酸氨甲酰基转移酶活性降低，影响尿素生成，补锌可以改善神经精神症状[14]。锰中毒可能是肝性脑病的发病机制之一，应避免含有锰制剂的营养配方长期摄入。

4. 益生菌和益生元：益生菌和益生元通过调节肠道菌群抑制肠道有害细菌生长过度，维持肠道生态平衡，可有效减少内毒素易位，减少肝脏的二重损伤。也可降低肠道内pH值以减少氨的吸收等，对肝硬化肝性脑病患者的治疗具有一定价值，但尚未发现其在营养状况方面的疗效[15]。乳果糖是临床常见的益生元，其治疗肝性脑病的疗效已得到验证[16]。

诸多影响肝硬化能量和营养代谢的因素互为因果，使营养不良和肝功能进行性破坏成为相互叠加的危险因素。合理、有效的营养支持有助于改善肝硬化患者尤其是肝性脑病患者的营养状况和免疫功能，避免或减少肝性脑病的发生，并阻止其向危重方向发展，以提高肝硬化患者的生活质量，延长生存时间，有效降低其死亡率。

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