新型农村合作医疗制度发展的取向和定位

林闽钢 梁 誉

(南京大学 政府管理学院，江苏 南京 210023)

一、研究缘起

传统农村合作医疗是在特定历史时期和条件下所形成的特殊制度安排。在国家建设初期，政府虽然没有把城镇医疗保险制度扩展到农村地区，但也没有放任不管，而是积极从外部干预农村医疗制度的建立，采取了“国家农村医疗制度社区办”的发展路径。从合作主义视角来看，传统农村合作医疗制度形成了公助结构外部化和民办结构内部化的“卷心菜”结构[注]林闽钢：《我国农村合作医疗制度治理结构的转型》，《农业经济问题》2006年第5期。，传统合作医疗制度在实质上是一种低水平的集体福利制度。[注]《农村合作医疗章程》(1979年试行草案)：“第一条 农村合作医疗是人民公社员依靠集体力量，在自愿互助的基础上建立起来的一种社会主义性质的医疗制度，是社员群众的集体福利事业”。

20世纪80年代，随着农村联产承包责任制的推行，集体经济迅速瓦解，使得农村合作医疗失去了资金筹集的制度基础和制度运行的组织基础，同时国家进行“划分收支，分级包干”财政体制的改革，合作医疗筹资出现了困难，县医院和乡级卫生院的补贴和投资也逐渐减少，农村合作医疗制度逐渐瓦解。2003年以来，政府把重建合作医疗制度作为农村居民医疗卫生的主要政策手段，特别是政府补贴成为了新型农村合作医疗筹资的主要来源，使原有的社区医疗卫生制度转变为国家农村医疗卫生的主要制度，选择了“社区合作医疗制度国家办”的发展路径，强调“新型农村合作医疗是一种由政府组织引导，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度”，这标志着新型农村合作医疗初具社会医疗保险的性质。但由于“自愿参加”原则和“大病统筹”为目标，对新型农村合作医疗制度属性的讨论一直没有停止过，在发展定位上也存在有较大分歧。在2010年颁布的《社会保险法》中，仅提出了“国家建立和完善新型农村合作医疗制度，新型农村合作医疗的管理办法由国务院规定”。

从2003年至今，新型农村合作医疗经过十年发展，从无到有，从广覆盖到全覆盖，并逐步精细化、规范化和体系化。为此，本文所要研究和关注的问题是：新型农村合作医疗发展经过十年发展，哪些发展取向增强了它的社会保险性？哪些发展取向削弱了它的社会保险性？在今后新型农村合作医疗的发展中如何进行定位？

二、新型农村合作医疗制度的社会保险性发展取向

(一)隐形强制取代自愿参保

从筹资角度来看，合作医疗是一种基于社区成员自愿参加的医疗费用保险计划，在性质上属于“小额保险”。因此，资金的筹集和风险的分担是保险管理的关键，农村居民参与是合作医疗制度实施的基础，为此，聚焦农村居民参与行为，合作医疗制度需要寻求制度安排来解决自愿性保险与逆向选择之间的矛盾。

从理论上看，“逆向选择”是自愿性医疗保险所面临的一个普遍性问题，自发参与的社区医疗筹资计划要避免逆向选择这一难题，可以采取以下方法：第一，对行为扭曲的市场增加额外的保险补偿金，也就是增加偿付的比例；第二，采用“柠檬定价”，即保险公司通过提供具有不同保费和保险范围的多样化保险合约并让投保者自主选择，可以形成一个不同风险的分离均衡；第三，要求所有人不论健康状况好坏一律参保，从而使自愿性医疗保险转型为强制性医疗保险。

第一种方法会导致投保者购买过度的保险，从而引致过度的医疗费用支出。第二种方法采取市场化的保险定价方法，即保险方对投保人的一些可得信息进行甄别，比如医疗可及性等状况，这样具有明显的效率，但是并不能实现保险的全覆盖，同时虽然信息甄别也是任何医疗保障实施中不可缺少的步骤，但是这种定价方式并不适用我国农村合作医疗。第三种是在法律和法规上制订相关的强制性原则和采取有关措施，确保全民参与。新型合作医疗制度在实施过程中，由于要执行自愿性原则，它所面临的最大问题就是逆向选择的出现，即老、弱、病、残等群体都愿意参加合作医疗，因为他们受益的几率比较高。但是，他们通常收入低，缴费能力有限。而年轻健康的群体，支付能力也相对较强，但是从合作医疗受益的几率低，因而参与意愿也较低。[注]林闽钢、郭燕：《新型农村合作医疗制度的隐性强制研究》，《华东经济管理》2010年第5期。

但采取强制原则来克服逆向选择，会被认为是对农民自愿原则的侵犯，同时还涉及到保险费用的缴纳问题。2003年，政府决定全面推进农村税费改革试点工作，确保改革后农民负担明显减轻和不反弹。在这一背景下，强行收费会容易引起农民误解，因此，政府在收费方面尤为谨慎，特别强调“农民为参加合作医疗、抵御疾病风险而履行缴费义务不能视为增加农民负担”，最后结果是新型农村合作医疗选择了自愿原则，这与医疗保险的强制原则明显不符，为此，解决这一问题的最佳办法就是在新型农村合作医疗制度自愿与强制原则之间，选择隐性强制办法，从实施上看，主要包括了两个方面：

1.新型农村合作医疗强调以家庭为单位参保，在一定程度上可以避免逆向选择问题。目前，新型农村合作医疗实施的大部分地区，以家庭形式参保是主要形式。即不分男女老少，不分身体状况，家庭成员协调好意见，然后决定家庭成员一起参保，这既体现了家庭中有病无病成员的互助，避免逆向选择，也有利于提高参合率，增强农村居民互助，提高共同防范疾病风险的能力。

2.在新型农村合作医疗建设的初期，地方政府为了政绩的需要，以行政手段来推动农民参加新型农村合作医疗制度。在这一过程中，农民参保不是自愿选择的结果，而是行政手段推进，被动参加的结果。通常在新型农村合作医疗建设的初期，许多地方政府在参保和筹资关键环节上采取多种方法，特别是各种柔性的行政干预方法：如利用广播、电视和宣传车、传单、标语等手段进行现场的宣传活动；二是利用农民赶集、开村民大会、搭台唱戏等多种聚集方式进行宣讲；三是乡镇干部、卫生院人员到农户家中收缴等等；同时还不同程度地存在有部分乡镇采取垫资的方法，如经济富裕的乡镇帮农民垫资、乡镇经济能人帮农民垫资等等。

因此，新型农村合作医疗推进速度非常快，2004年建设初期，全国共有333个县(区、市)建立起新型农村合作医疗制度，0.8亿农村居民参加了新农合，参合率为75.2%。经过4年的时间，到2008年底，全国建立起新型农村合作医疗制度的县(区、市)已达2729个，新农合覆盖人口达到8.15亿人，参合率超过91.5%。到2012年底，新型农村合作医疗覆盖人口8.05亿，参合率达98.3%。(见图1)

(二)政府取代个人成为最大的基金筹资的来源

新型农村合作医疗制度确立了个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。即农民以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗，按时足额缴纳合作医疗经费；乡(镇)、村集体要给予资金扶持；中央和地方各级财政每年要安排一定专项资金予以支持。

图1 2004—2012年新型农村合作医疗覆盖情况

资料来源：中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会：《中国卫生统计提要》(2010、2011)、《2012年我国卫生和计划生育事业发展统计公报》。由于部分城市统一实行城乡居民基本医保制度，参合人数有所减少。

新型农村合作医疗制度设计之初，基于“以工补农”的政策，设计了农民缴纳基本医疗保险金的1/3，政府四级财政补助2/3。即农民个人每年的缴费标准不应低于10元，地方财政每年对参加新型农村合作医疗的农民的资助不低于人均10元，其中，中央财政每年通过专项转移支付对中西部地区除市区以外的参加新型农村合作医疗的农民按人均10元安排补助资金。从2006年起，中央财政对中西部地区除市区以外的参加新型农村合作医疗的农民由每人每年补助10元提高到20元，地方财政相应增加10元。2009年实施新医改以来，政府财政对于新型农村合作医疗的投入力度明显加大，2010年至2012年各级财政对于新型农村合作医疗的补助大幅增加，已从120元提高到240元，为2003年的12倍。到2012年，农民缴费为60元，农民缴费额已降低到新农合保险费总额的1/5。(见图2)因此，在新型农村合作医疗中，不仅具备了多方集资，已经完全具备了社会保险制度“再分配性”和“政府主导”的特征。

图2 2003-2012年新型农村合作医疗个人筹资和各级财政补助标准变化情况

资料来源：赵海：《我国新型农村合作医疗制度的回顾与展望》，《农村金融研究》2013年第4期。

(三)住院统筹加门诊统筹模式取代大病统筹模式

2002年10月，在《关于进一步加强农村卫生工作的决定》中，首次提出了“各级政府要积极组织引导农民建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”和“重点解决农民因患传染病、地方病等大病而出现的因病致贫、返贫问题”的制度目标。

新型农村合作医疗制度的目标设定，所要重点解决的是农民因病致贫和因病返贫问题，确立的是大病统筹的补偿原则，在这个意义上，仅具有社会救助的特征。在后来的试点过程中，又实行了大额医疗费用补助与小额医疗费用补助结合的办法，建立了“住院统筹加家庭账户”和“住院统筹加门诊统筹”的补偿模式，增加了对门诊小病的补偿。

2004年底，全国有28%的试点县实行住院大病补偿模式，有72%的试点县开始探索住院和门诊兼顾的模式。其中，有65%的试点县实行家庭门诊账户模式，7%的试点县实行门诊统筹模式。[注]左延莉、胡善联、刘宝等：《新型农村合作医疗门诊统筹模式与家庭账户模式的比较研究》，《中国卫生经济》2006年第12期。随着新型农村合作医疗制度的不断发展和试点地区的不断扩大，“家庭账户加住院统筹”的模式最为受欢迎。在中西部，家庭账户的比例甚至高达80～90%。[注]李蕴明：《从“家庭账户”到“门诊统筹”》，《医药经济报》2009年2月5日。但是，伴随着制度推广过程中家庭账户模式互助共济性差和基金大量沉淀等缺陷的显现，从2008年上半年开始，陕西省率先在全国开始新农合门诊统筹的试点工作，同年，江西、安徽、重庆、宁夏等省市，2009年和2010年河北、甘肃、黑龙江、河南、福建、内蒙古等省(自治区、直辖市)也陆续组织开展了新型农村合作医疗门诊统筹的试点工作，逐步取消“家庭账户”，实现由大病统筹加门诊家庭账户向住院统筹加门诊统筹补偿模式的过渡与转型。

2009年7月，在《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见》中提出，“开展大病统筹加门诊家庭账户的地区，要提高家庭账户基金的使用率，有条件的地区要逐步转为住院统筹加门诊统筹模式”，开始从政策层面上鼓励这种模式的实施。住院统筹加门诊统筹已成为新型农村合作医疗补偿模式的发展趋势，到2012年门诊统筹工作已在全国全面推开。

这一变化表明，新型农村合作医疗制度没有停留在因病致贫、返贫问题的大病筹资方面的制度安排，而是开始着眼于解决农民的医疗风险、提高农民健康水平进行制度安排，新型农村合作医疗的社会医疗保险性得到进一步增强。

三、新型农村合作医疗制度的非社会保险性发展取向

(一)强调受益面和二次补偿的福利性

自新型农村合作医疗实施以来，农村居民受益水平不断提高。2004年至2012年间，新型农村合作医疗参合农民受益人次从0.76亿人次增加到17.45亿人次，累计受益人次达到64.14亿人次，参合农民受益率从95.01%提高到216.77%。(见表1)

表1 2004—2012年新型农村合作医疗参合农民受益人次情况

资料来源：中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会：《我国卫生和计划生育事业发展统计公报》(2012)、《我国卫生事业发展统计公报》(2007—2011)；国务院新型农村合作医疗部际联席会议办公室：《新型农村合作医疗工作信息》(第1期、第14期、第27期、第36期)相关数据整理。

1.住院补偿程度显著增加。2009年新型农村合作医疗政策范围内住院费用报销比例为55%左右，到2012年提高到75%左右；2010年新型农村合作医疗最高支付限额(封顶线)达到农民纯收入的6倍，且不低于3万元，到2012年增加到不低于农民人均纯收入的8倍，且不低于6万元。同时，新型农村合作医疗的住院补偿人次从2004年的0.02亿人次提高到2012年的0.85亿人次，住院受益率从3.18%提高到10%。

2.门诊补偿水平逐步提高。2004年至2012年，新型农村合作医疗门诊补偿人次从0.65亿人次增加到15.41亿人次，门诊受益率从81.70%提高到181.29%。2009年全国三分之一以上的县(市、区)开始实行门诊统筹，到2011年已达到90%以上。

3.新型农村合作医疗基金在前期运行过程中，由于部分试点地区对新农合基金的补偿水平缺乏有效的精算，加之参合农民对新农合的补偿政策缺乏了解，造成了新型农村合作医疗实际补偿水平较低、基金结余率较高的问题。如图3所示，2004年到2007年，新型农村合作医疗的基金当年结余率较高，其中2004年和2006年更是分别高达34.5%和27.1%。

为解决这一问题，2007年国家对新开展和已开展新农合的县(市、区)补偿方案的制定进行了进一步规定，并提出“当年筹集的合作医疗统筹基金结余一般应不超过15%。当年基金结余或历年基金累计结余较多的地区，县级合作医疗管理部门可结合当地实际，酌情组织开展二次补偿”。2008年12月，卫生部在《关于规范新型农村合作医疗二次补偿的指导意见》中，又对新型农村合作医疗的二次补偿做出了更加明确的规定。提出“当年统筹基金结余超过当年统筹基金15%，历年统筹基金结余超过当年统筹基金25%的情况下，可进行二次补偿。二次补偿对象为当年得到大病补偿的参合农民，以获得住院补偿的参合农民为主。二次补偿可不另设封顶线，累计补偿金额原则上不超过当地新农合统筹补偿方案确定的封顶线”。由于基金结余较多地区二次补偿工作的逐步开展，从2007年开始，新型农村合作医疗的基金当年结余率开始下降，2009年、2010年、2012年基金结余分别为21.5亿元、120.5亿元和76.7亿元，基金结余率分别为2.3%、9.2%和3.1%。

图3 2004—2012年新型农村合作医疗基金结余情况

资料来源：根据中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会：《中国卫生统计提要》(2010、2011)计算。

从以上分析中，可以肯定的是，在新型农村合作医疗建设初期，强调受益率和通过二次补偿所带来的福利性可以吸引农民自愿参加，但随着新型农村合作医疗运行的逐步规范化和管理的逐渐精细化，从社会医疗保险角度，不宜再强调受益率和二次补偿，在注重医疗服务的质量和水平进一步提高的同时，应强调按社会医疗保险精算原则进行管理，确保基金运行的安全。

(二)农民演变成为整个合作医疗制度的交费者，新型农村合作医疗的合作和参与机制缺失

新型农村合作医疗在管理体制上明确以县(市)为单位进行统筹，同时新型合作医疗还按照统一模式自上而下地建立了协调委员会、县经办机构和监督机构，在卫生行政部门内部设立专门的农村合作医疗管理机构，构成了政府全面参与的格局。

1.对于政府来说，由于国家在制定和实施新型农村合作医疗制度之时首先强调的是政府的主体责任和角色。因此，各地在推行新农合的过程中将政府所应承担的筹资、管理、监督等职责不断延伸与泛化，出现了政府不仅管理规划、管理融资，还直接进行操作、担任监管，身兼数职的现象。在全国，不但没有出现培育新型农村合作医疗组织的现象和趋势，而且也没有推进“官民合办”相关机制的建立和健全。国外农民的社会医疗保险制度，如德国的基金管理委员会管理模式和韩国的国民健康保险公团模式等，都不采用政府直接进行管理的方式，“官民合办”形式成为主要选择。

2.就农民而言，实际上在大多数地区，农民没有真正参与到政策制订、管理监督、稽核评价等环节和过程之中，广大参合农民的相关利益主体作用并没有得到充分和有效的发挥，介入的方式较为单一和有限。经过十年发展，农民对于新型农村合作医疗的参与作用出现了相对“真空”状态，并逐步演变为整个合作医疗制度的交费者角色，参与机制的缺失是目前新型农村合作医疗制度比较突出的问题。

四、新型农村合作医疗的发展定位和趋势

随着新型农村合作医疗制度的地位和作用的不断变化，新型农村合作医疗已成为农村社会保险的最重要的制度构成，成为了国家保障农村居民健康最重要的制度安排。从社会保险制度进一步优化的角度，本文提出要强化新型农村合作医疗社会保险性的发展定位，同时推动商业保险机构经办新型农村合作医疗业务和实现城乡居民医保制度的并轨。

(一)建立合作和参与机制，让农民和农民团体参与新农合基金的筹集、管理和监督各个环节

第一，确立和完善农民参与新农合管理和监督的“新农合管理委员会”和“新农合监督委员会”的机构设置及其职权；第二，各级政府应鼓励培育和扶持农民自治组织或社团。鼓励农民在基层建立医疗合作组织，通过建立农民自治的互助医疗管理组织，来参与合作医疗资金的管理和使用，同时开展对新型农村合作医疗服务的监督和评估工作。

(二)提高农民的保险缴费额，建立缴费动态增长机制的同时，完善新型农村合作医疗和医疗救助制度的衔接

鉴于目前农民缴费额已降低到新农合保险费总额的1/5的水平。第一，要逐步提高农民的保险缴费额，建立缴费动态增长机制。基于各国农村基本医疗保险筹资的经验，同时从农村居民收入的不确定和收入测算的复杂性出发，基本医疗保险缴费采取定额方法是最佳选择。但这一方法仍然要以农民平均收入的一定比例进行科学的估算。在新型农村合作医疗建立初期，农民缴纳的10元保险费额，为上年度全国农民平均收入的1%左右。我国各地区之间经济发展水平差异较大，可以授权省级人大在农民最低筹资额基础上，自行提高本区域农民缴费与农民上年度平均收入的比例，改变目前缴费额偏低的状况，建立多方负担并且比较合理的缴费结构。

第二，伴随着今后参保农民缴费的逐步提高，就会有少部分农民因家庭贫困原因而无法参保。这就需要新型农村合作医疗和医疗救助制度相衔接起来。首先，可以利用医疗救助制度帮助部分贫困的家庭完成参保的缴费。同时参照目前重庆、徐州和福州等地已经开始的两项制度的衔接实践，对于新型农村合作医疗的起付线，可通过利用医疗救助降低贫困农民的报销门槛；对于正常的医疗费用的补偿，可通过新型农村合作医疗的偿付规定予以办理；对于支付困难或无法支付自付费用的贫困农民，可通过农村医疗救助中再次补偿与新型农村合作医疗的二次补偿进行救助。

(三)推动商业保险机构经办新型农村合作医疗业务

随着国家发改委、卫生部、财政部等部门《关于开展城乡居民大病保险指导意见》的实施，以及部分地区商业保险机构参与新农合经办服务试点工作的开展，委托商业保险机构经办新农合业务已经成为新型农村合作医疗发展的趋势。引入第三方管理模式，即引入商业保险机构负责医疗基金的筹资和运营管理。以“征、管、监”相分离原则，使基金征缴管理、业务管理和监督管理由各相应主体来承担和执行，实现有政府负责基金征缴管理、保险公司负责业务管理、医疗卫生行政部门负责监督的多元参与、优势互补的合作形式。

目前，商业保险机构经办新农合业务已经覆盖了140个县市区，主要是集中在东部地区和部分中部地区。[注]高嵩：《加快推进商业保险机构经办新农合》，《中国社会保险报》2012年9月18日。在业务承办范围上，商业保险机构参与了新型农村合作医疗的全程经办管理，商业保险机构开发出与其承办业务相应的专属产品。在管理机制上，商业保险机构通过参与医院的医疗质量控制管理，加强了对过度医疗行为的监督，减少了不合理的医疗费用支出。在资金运作上，建立商业保险机构对承办业务的独立核算机制，加强资金管理，严格核定业务成本，加强了费用管控，提高了运行效率。

从实施效果来看，合作医疗业务通过委托商业保险公司管理，有利于降低管理成本，提高运作效率，同时，还可以利用商业保险公司管理的透明性和专业化运作，进一步增加农民对合作医疗的信心，也只有这样才能充分发挥政府的优势，实现政府角色的根本转变。

(四)逐步实现城乡居民医保制度的并轨

积极推动各地城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗并轨为城乡居民基本医疗保险制度。在同一经办机构管理的条件下，推动各地市级统筹区域以城镇职工基本医疗保险的运行管理机制及标准来优化城乡居民基本医疗保险制度，使二者的制度体系结构、管理流程等设计标准相同，实现制度统一、管理统一。然后，分别加大国家财政投入力度，提高政府补贴水平，提高两个项目的保障程度，同时实行强制参保，根据实际情况缩小待遇差别，最后建成覆盖全民的、统一的国民健康医疗保险制度。