左半结肠一期手术的初步体会

吴林海，耿 鑫

（天水市第二人民医院，甘肃 天水 741020）

笔者认为，要安全施行左半结肠一期切除吻合术，在技术上要求“上空下通口要正，引流放过危险期”，必须做到：（1）术中彻底减压；（2）注意手术操作技巧；（3）术前、术中、术后足量应用广谱高效的抗生素，并联合用药；（4）术后较一般小肠吻合禁食时间长，期间给予静脉营养（PPN）支持。

自1984年8月至2010年8月，笔者共施行急诊左半结肠一期切除吻合术22例，结肠破裂一期修补术1例，共23例，现将初步体会介绍如下。

1 临床资料

本组病例23例，其中男17例，女6例，年龄48～71岁，起病24小时至8天。23例病例中，左半结肠癌合并梗阻15例，其中腺癌13例，黏液腺癌2例；乙状结肠扭转5例；外伤性降结肠破裂2例。梗阻病例中，有3例腹部高度膨隆，腹肌紧张，开腹后见结肠高度膨隆，伴有少量至中等量渗液；1例还合并癌性穿孔。外伤性降结肠破裂2例，破裂口均超过结肠直径的1/2，肠壁挫伤较重，此22例均行一期切除吻合术。另外1例乙状结肠自发性破裂，行一期修补术。15例左半结肠癌中，行根治性切除者1例，行姑息性切除者14例。术后切口感染者4例，未发生吻合口瘘。全部痊愈出院。

2 手术方法

（1）开腹后首先将小肠移出腹腔，以利探查。若结肠高度膨胀影响探查，可在结肠壁上戳口置入吸引器初步减压。（2）按手术要求，处理拟切除肠段的系膜血管、游离肠段。助手扶住肠袢，术者用手交替推挤肠段，将其内容物推挤至拟切除的肠段中。（3）切除肠段，夹闭远断端，切口外侧置无菌塑料布，将近断端移至切口外，然后再次将近端肠道内未排尽的内容物挤入切口外侧粘连的无菌塑料袋中。当膨胀的肠壁张力减低后，术者可用中指和食指夹住肠壁，由远而近，由小肠至大肠轻轻滑行，可彻底排空内容物。（4）用3把组织钳分别夹住断端肠壁，张开肠断端，注入0.5%甲硝唑100 m l，如为结肠癌，同时注入稀释的5-Fu（5-氟尿嘧啶）0.75 g。（5）更换手套，两断端常规处理后进行吻合。

3 体会

急诊左半结肠一期切除吻合术，由于不能做肠道准备，吻合口瘘发生率高达5%～22%，发生吻合口瘘以后死亡率高达50%[1-2]。有报道称左半结肠癌合并梗阻行一期切除吻合，病死率高达60%[3]。所以长期以来，急诊左半结肠一期切除吻合术一直被认为是危险的手术。1996年版《手术学全集（普通外科手术学）》中仍将左半结肠病变伴有梗阻及坏死者列为一期切除吻合的禁忌证[4]。常规用二期手术，或一期切除病变，近端造口，二期关闭瘘口。但分期手术也有许多缺点，如病程长、费用高、护理麻烦，病人需经受多次麻醉和手术的痛苦及风险，甚至肿瘤扩散、转移，失去根治机会，导致5年生存率明显下降。

近年来，由于学者对手术方法做了许多探索和实践以及细菌学、抗生素学、营养支持的进步，有关左半结肠一期切除吻合的报道日益增多，许多学者主张应尽量采用一期切除吻合术。

笔者建议，要安全做好左半结肠一期切除吻合，应注意以下几点。

3.1 一期切除吻合的技术要求

除病人全身情况应能耐受手术、局部肠管条件应能适合做一期吻合外，夏穗生[5]曾指出，左半结肠切除吻合的技术要求是：“上要空，下要通，口要正，引流放过危险期。”结肠吻合引流14天，比小肠吻合期长得多。

3.2 术中彻底减压

减压的方法有多种，如术中结肠灌洗等，笔者是将梗阻近端肠内容物尽量挤入拟切除的肠管中，切除病变后，将断端移至切口外，再将未排尽的内容物尽量挤至断端排出。如小肠扩张，肠内容物挤至结肠，排出不满意，可同时行小肠切开减压，尽量排尽肠内容物。术毕充分扩肛，可扩张到伸入4～6指，使肛门括约肌暂时麻痹，达到“上空下通”的要求。

3.3 注意手术操作技巧

充分游离结肠，包括脾曲，必要时游离肝曲，使吻合口两端无张力。缝合时要仔细，不松不紧，不疏不密，针距0.3 cm左右，勿内翻过多，勿漏缝黏膜。操作时勿伤及脂肪垂根部，该处是营养血管进入肠壁处，勿扎破血管造成血肿。吻合后仔细检查，注意无菌操作，尽量减少腹腔内污染，术毕充分冲洗腹腔，吻合口附近放置多孔硅胶管引流14天。

3.4 术前、术中、术后足量应用广谱高效的抗生素

基笔者一般选用丁胺卡那霉素，第三代头孢菌素，如先锋必素。在长期使用广谱抗生素过程中，要注意防止霉菌感染，笔者有一位乙状结肠自发性破裂的老年女性病人，术后在使用广谱抗生素过程中体温一度下降，后又上升，疑为霉菌感染，虽无霉菌培养结果，但笔者还是果断改用窄谱抗生素——青霉素，加抗霉菌药——酮康唑口服，体温很快下降。

3.5 肠外营养的应用

术后禁食10～12天左右，期间给予静脉营养支持。因为结肠运用集团运动，肠内容物通过时对吻合口压力大，而结肠吻合口发生瘘的危险期长达14天左右，故予以禁食10～12天，使吻合口长结实，无瘘发生的危险后才能进食。一般术后3天即有肛门排气，4～5天内可有排便，此时是肠内减压后残留的粪便，量不多，不会对吻合口造成太大的压力。排气后可酌情给予液体石蜡口服，勿使残余粪便干结影响吻合口愈合。

禁食期间给予静脉营养支持，将氨基酸与高渗糖按比例混合，加入各种必需的电解质和水溶性维生素。实践证明，静脉营养支持短期内（14天以内）从周围静脉输入，病人可以耐受。肠外静脉营养支持维持了病人的正氮平衡，有利于吻合口的愈合，改善全身营养状况（体重不降反增），增加机体免疫力，能对病人的顺利恢复起到很好的作用。

[1]周先亭，孙广荣，宋占文，等.结肠癌急性梗阻急诊手术39例分析[J].实用外科杂志，1996，16（7）：427.

[2]王代科，黄显凯，陈林.一期切除术在急性大肠梗阻中的应用[J].普外临床，1997，12（3）：167.

[3]张延龄.梗阻性左半结肠癌的治疗进展[J].国外医学：外科学分册，1995，22（3）：133-134.

[4]黎介寿，吴孟超，黄志强.手术学全集（普通外科手术学）[M].北京：人民军医出版社，1996.

[5]夏穗生.论低位结肠梗阻与急诊一期切除吻合术[J].实用外科杂志，1998，8（1）：1.