腹腔镜下二级脾蒂离断法脾切除术16例分析

王志家 郁 飞 穆四清

(江苏省金湖县人民医院普外科，金湖县 211600)

腹腔镜下二级脾蒂离断法脾切除术16例分析

王志家 郁 飞 穆四清

(江苏省金湖县人民医院普外科，金湖县 211600)

目的总结分析腹腔镜下二级脾蒂离断法脾切除术的临床应用价值。方法16例患者行腹腔镜下二级脾蒂离断法脾切除术，其中特发性血小板减少性紫癜8例，多发性脾囊肿2例，脾血管瘤3例，门脉高压脾功能亢进3例。结果除一例脾功能亢进患者血管较粗，术中血管损伤破裂出血，腔镜下止血效果欠佳后中转开腹，其余15例手术均在腹腔镜下完成，术后均未见大出血、胰瘘、膈下脓肿等严重并发症发生，无切口感染病例。结论腹腔镜下二级脾蒂离断法脾切除术安全有效，减轻了患者痛苦，缩短了住院时间，值得临床应用推广。

腹腔镜；脾带离断法；脾切除术

自1991年澳大利亚里斯本皇家医院Dulaitre等完成首例腹腔镜下脾切除术后，此术在世界各国陆续开展。我国仇明、胡三元等在1994年相继开展了腹腔镜脾切除术，经过20余年的发展，目前腹腔镜脾切除术在国内多家医院已成熟开展。由于腹腔镜下脾切除术微创美容，生理功能干扰小，术后疼痛轻、恢复快，住院时间短，且腹腔镜下二级脾蒂离断法脾切除术费用与开放脾切除术相差无几，该术式越来越受到患者的青睐。我院自2009年5月至2014年1月行腹腔镜下二级脾蒂离断法脾切除术16例，疗效满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者16例，其中男6例，女10例，年龄35～67岁，平均52.4岁，特发性血小板减少性紫癜8例，多发性脾囊肿2例，脾血管瘤3例，门脉高压脾功能亢进3例。其中特发性血小板减少性紫癜为内科治疗无效或不能耐受长期激素治疗，门脉高压脾功能亢进3例，术前查胃镜胃底食管静脉轻度曲张以下，无消化道出血病史。纳入标准为：血液病患者反复内科治疗无效、不能长期耐受激素治疗，脾囊肿，合并轻度胃底食管静脉曲张并无消化道出血史的脾功能亢进患者等。绝对禁忌证：合并心肺功能障碍患者。相对禁忌证：上腹部手术史、脾脓肿、脾动脉瘤、门脉高压合并胃底食管中-重度曲张和合并腹水、巨脾(长径大于20 cm)者。

1.2 手术方法 特发性血小板减少性紫癜(ITP)及脾亢患者血小板在22～51×109/L之间，为有效防止出血，手术开始前输注血小板一治疗量。采用气管插管全身麻醉，术前常规留置胃管及导尿管，左侧腰背部垫高，取头高脚低截石位，右侧斜卧位30°～45°，并根据术中需要适当变换体位。术者站于两腿之间，助手站于左侧，扶镜助手站于右侧。常规采用四孔法：脐下缘、剑突下5～10 cm、左锁骨中线与脐水平线交点上约5 cm，左腋前线肋缘下，其中脐下缘为腔镜置入处，左锁骨中线与脐水平线交点上约5 cm处为主操作孔。首先探查腹腔，注意有无副脾，发现副脾一并切除。因为副脾是否切除，直接影响血液病的治疗效果[1]。手术先自胰腺上缘分离出脾动脉，7号丝线结扎脾动脉。自脾下极或胃大弯开始，用超声刀依次处理脾胃韧带、脾结肠韧带、脾肾韧带、部分脾膈韧带，最后处理脾蒂。脾蒂处理方法：紧靠脾脏自下而上、由浅入深分离脾脏二级血管分支，超声刀切开脾蒂浆膜层后紧靠脾脏分离脂肪疏松组织，分离出血管分支，用适合的Hemolok血管夹夹闭，近端上双锁扣夹，远端上单夹后剪断。胃短血管一般可用超声刀直接离断， 特殊情况如胃短动脉过粗(超过5 mm)可用Hemolok夹闭后离断。在主操作孔中置入标本袋，在所保留的部分脾膈韧带牵引下用无损伤钳将脾置入标本袋中，最后离断剩余脾膈韧带。扩大主操作孔到3.0 cm后将标本袋口由戳孔处取出，用卵圆钳伸入标本袋中将脾脏钳碎后逐步取出。取出脾后重新建立气腹，严密止血、冲洗手术野后在脾窝放置一根引流管后自腹壁穿出。

1.3 观察项目 观察患者手术时间、出血量、术后生命体征、拔除引流管时间、住院日、胃肠道通气恢复时间，观察术后引流管引流液有无新鲜血液流出，有无大出血发生，并测定术后引流液淀粉酶含量以及术后血常规。

2 结 果

除1例脾功能亢进患者血管较粗，术中血管损伤破裂出血，腔镜下止血效果欠佳后中转开腹外，其余15例手术均在腹腔镜下完成，手术时间130～280 min，出血量约100～700 mL，术后第二天给予流质饮食逐渐正常饮食，引流管留置4～10 d，术后住院7～12 d。1例脾亢患者术后腹水较多，给予输注白蛋白、静注速尿等处理后拔除引流管。所有患者均无术后大出血，术后腹腔引流液淀粉酶测定均<100 U/L(正常范围为20～100 U/L)，无胰瘘以及膈下脓肿等严重并发症发生，无切口感染者，ITP及脾亢患者血小板较术前明显上升，疗效较好。

3 讨 论

腹腔镜脾切除术经过20多年的发展，手术经验的大量积累及手术技巧的不断提升，其适应证已与开放脾切除术大致相同，甚至有学者认为其在一定范围内是脾切除的标准术式[2]。随着腹腔镜技术的发展，一些学者开始在单孔腹腔镜下进行脾切除[3]，腹腔镜脾切除适应证也逐渐放宽，有学者认为腹腔镜脾切除加门奇静脉断流术安全可行，疗效确切，近期疗效明显优于开腹手术[4]。腹腔镜下脾切除术较开放手术有诸多优势，例如术后疼痛小，手术切口小，切口脂肪液化、感染的几率小；术后可早日下床活动，术后恢复快；腔镜的视野放大功能能更好地处理脾脏的分支血管，使得血管结扎更加牢靠，减少了术后出血的几率；脾门胰尾的处理更加精细，降低了胰尾损伤导致胰瘘的风险。

腹腔镜下脾切除术对于大部分外科医生来说，最大的风险是不可控制的大出血，如何避免该情况的发生，笔者认为最好的办法是预防出血。结扎脾动脉是有效的措施之一，脾动脉结扎后脾血减少，脾体积会缩小，脾脏弹性增大，不仅减少了出血，操作空间也有所增大，操作也相对较容易，减少了因包膜撕裂发生渗血的几率。丝线结扎脾动脉不宜过紧，阻断脾动脉血流即可，结扎过紧会切割或牵扯脾动脉导致出血的可能。一旦发生了出血，先将腹腔镜稍微后退，防止镜头被血玷污，迅速用吸引器吸出出血，并用分离钳夹住出血处，再通过锁扣夹夹闭等方法止血；也可以用一块干纱布压住出血处，再行处理。另外在处置脾门血管时，需仔细分离，步步为营，逐个击破，切勿贪多求快。术中出血多少还与手术团队操作经验有关，随着手术量的增加，团队协作熟练程度增强，腹腔镜脾切除术术中出血逐渐减少[5]。当然在发生出血不易控制时需用纱布按压出血点，助手协助，当机立断中转开腹止血，以免造成不可挽救的严重后果。处理胃短血管时一定要有良好的手术显露。胃短血管的出血是导致中转开腹的主要原因之一，尤其是胃底部最上方的1～2支胃短血管，助手将脾脏向外上方推开，术者牵拉胃至内上方，切忌暴力，以防撕裂脾脏包膜或胃短血管出血。须仔细分离，锁扣夹逐步夹闭、离断。

目前国内外大多数应用腔内直线型切割钉合器离断脾蒂。但笔者认为该法价格昂贵，给患者带来经济负担，且离断组织较多，有结扎不牢靠致渗血的可能。闭合器切割脾蒂有动静脉瘘的风险，加之钉合器金属钉针较多，再次处理时势必会造成锁扣夹夹闭困难，再者其夹闭组织较多，有损伤胰尾导致胰瘘的风险。处理脾蒂血管时需紧贴脾包膜分离，因多数胰尾紧贴脾门，避免损伤胰腺。要精确处理脾蒂血管，需了解脾蒂血管的解剖：一般认为在分离出胃网膜左动脉后脾动脉进入脾实质均有分支，其中30%距脾门0.2～2.0 cm处发出分支，70%距脾门2.0～6.0 cm处发出分支[6]。据脾蒂血管解剖特点，运用二级脾蒂离断处理脾蒂对脾门血管一一夹闭、结扎，安全可靠，降低手术成本，在基层医院易推广。对于取脾技术方面，目前大多数术者都是先游离脾周韧带，最后处理脾蒂血管，取脾时往往因为脾较圆滑不易放入标本袋中，取脾往往占据了很长一部分时间，这势必增加了手术时间，特制标本袋可缩短该时间，但特制标本袋也增加了手术成本。笔者认为在处理脾膈韧带时需留置部分脾膈韧带，这样取脾时由于脾膈韧带的悬吊作用使得脾脏不易滑脱，较容易置入标本袋，置入标本袋后最后离断剩余部分脾膈韧带，这样会缩短手术时间。

综上所述，腹腔镜下二级脾蒂离断法脾切除术安全有效，减轻了患者痛苦，缩短了住院时间，值得临床上应用推广。

[1] 李索林,徐伟立,张晓博,等.内结扎法腹腔镜脾切除术应用解剖及技术要点[J].中华普通外科杂志,2009,24(10):842-844.

[2] Kucuk C,Sozuer E,OK E,et al.Laparoscopic versus open splenectomy in the management of benign and maligant hematologic diseases:a ten year single-center experience [J].Laparoendosc Adv Surg,2005,15(2):135.

[3] Bruzoni M,Dutta S.Single-site umbilical laparoscopic splenectomy[J].Semin Pediatr Surg,2011,20(4):212-218.

[4] 孙跃明.完全腹腔镜脾切除加门奇静脉断流术与开腹手术的临床对照研究[J].腹腔镜外科杂志,2009,14(5):337-339.

[5] Vecchio R,Gelardi V,Intagliata E,et al.How to prevent intraoperative risks and complications in laparoscopic splenctomy[J].G Chir,2010,31(1-2):55-61.

[6] 马俊勋,方驰华.脾脏局部解剖及腹腔镜在脾外科的应用[J].中国微创外科杂志,2005,5(1):60-62.

王志家(1978～)，男，本科，主治医师，研究方向：普外。

R 657.6

A

1673-6575(2014)06-0792-02

10.11864/j.issn.1673.2014.06.40

2014-08-28

2014-10-29)